العلاج بالتعرض

هل سبق لك أن خفت من شيء ما، ووجدت أن خوفك أصبح أقل مع مرور الوقت، كلما واجهت الشيء المخيف؟ تلك هي تقنية العلاج بالتعرض . قد تخاف مثلا من ركوب الطائرة والطيران، لكنك ستلاحظ أنه كلما تحديت خوفك وركبت الطائرة، وطرت أكثر، كلما نقص خوفك من الطيران. هذه القاعدة لا تصلح على الجميع، فقد يزيد لدى البعض الخوف كلما كرروا تجربة الطيران.

ببساطة، هذه هي الطريقة التي يعمل بها العلاج بالتعرض. فكلما فعلنا شيئا ما، أصبحنا أقل خوفا من القيام به. ويعمل بشكل أفضل عندما نعرف ما الذي يثير قلقنا، وعلى دراية بسلوكيات التجنب والسلامة التي نستخدمها عندما يظهر القلق.

الهدف من العلاج بالتعرض هو الكشف تدريجيا لأنفسنا كل ما نتجنبه، مما يساعدنا على تقليل القلق. ومن خلال القيام بتمارين التعرض يمكن أن يصبح القلق أقل، ونشعر بتحسن. لأن مركز القلق في الدماغ، واللوزة، يصبح أقل حساسية إلى محفز معين. وهذا ما يسمى إزالة التحسس.

يستخدم العلاج بالتعرض لمساعدة الأشخاص على مواجهة مخاوفهم. من خلال استخدام تقنيات منهجية مختلفة، يتعرض الشخص تدريجيا للموقف الذي يسبب له القلق أو الضيق والانزعاج الحاد. من خلال خلق بيئة آمنة يمكن فيها للشخص التقليل من مستوى القلق أمام المواقف المخيفة بالنسبة له، وتحسين نوعية حياته.

تعريف تقنية العلاج بالتعرض

تعكس العلاجات القائمة على التعرض مجموعة متنوعة من الأساليب السلوكية التي تعتمد جميعها على تعريض الأفراد المصابين بالرهابات (المخاوف المرضية) للمثيرات التي تخيفهم.

من منظور سلوكي، يتم الحفاظ على المخاوف المرضية بسبب تجنب المثيرات الرهابية؛ بحيث لا تتاح للفرد الفرصة لتعلّم أنه قادر على تحمل الخوف. وأن الخوف سوف يزول من تلقاء نفسه دون تجنبه أو الهروب منه.

تقنيات العلاج بالتعرض تتضمن تعريض المريض تدريجيا للمواقف أو الأشياء التي تثير قلقه أو خوفه، ثم إعادة الهيكلة المعرفية، التي تتضمن تحديد الأفكار والمعتقدات السلبية وتحديها.

تستخدم تقنية العلاج بالتعرض  مع اضطرابات القلق خاصة، حيث يقضي الشخص فترات قصيرة في بيئة داعمة يتعلم كيفية تحمل الضيق الناجم عن بعض العناصر أو الأفكار أو المشاهد المتخيلة. وبمرور الوقت  مع تكرار التعرض لهذه المثيرات الرهابية يختفي القلق أو الخوف.

يحدث تجنب المريض لمخاوفه إما عن طريق عدم الدخول في موقف يثير مخاوفه، أو عن طريق الدخول في الموقف ولكن عدم تجربته بشكل كامل (مثلا، تناول الكحوليات أو التدخين قبل ركوب الطائرة لشخص يعاني من رهاب الطيران).

وبالتالي فالعلاج بالتعرض مصمم لتشجيع الفرد على الدخول في مواقف مخيفة بالنسبة له (سواء في الواقع أو من خلال تمارين التخيل)، ومحاولة ابقائه في تلك المواقف لأطول مدة ممكنة، مع مساعدته على التحكم في الاستجابات الجسدية للقلق.

يتبع اختيار المواقف الرهابية التي سيتم تجربتها مع المريض تسلسلا هرميا للخوف، مصمما بشكل فردي، يبدأ بالمواقف التي تثير القلق بشكل طفيف، وتتطور تدريجيا وصولا الى المواجهات الأكثر رعبا. على الرغم من أنه في بعض أشكال العلاج بالتعرض كالعلاج بالانفجار الداخلي، يبدأ الفرد بالتعرض للمثير المقلق للغاية بدلا من الوصول إلى تلك النقطة بشكل تدريجي.

يعمل المعالج في هذه التقنية أيضا على تتبع العواطف والسلوكيات وزيادة الوعي بتأثيرها على بعضها البعض. ويستخدم الاستشارة الداعمة لمساعدة المريض على استكشاف المشكلات المثيرة للقلق والحصول على الدعم العاطفي المناسب.

لكي تكون هذه التقنية فعّالة، يجب أن تكون تدريجية وطويلة ومتكررة.

يوجد عدة أنواع من التعرض: الطرفي والاعتراضي والتعرض في الخيال وفي الوضعية الحية مع منع الاستجابة .

أنواع تقنية العلاج بالتعرض

يوجد عدد من الاختلافات في العلاج بالتعرض التي تعمل بشكل فعال في علاج أنواع معينة من الرهابات. ويعتمد اختيار تقنية العلاج بالتعرض على طبيعة الرهاب وتفضيلات كل من المعالج والمريض.

ورغم هذا الضبط المنهجي لاختيار التقنية، فإن الأدلة البحثية المتعددة تبيّن أن العلاج بالتعرض في الوضعية الحية أكثر فعالية مقارنة بعلاجات أخرى، مثل إزالة التحسس المنهجي.

تقنية ازالة التحسّس النظامي/المنهجي

أولا، مفهوم التحسّس والتعود

يمكننا أحيانا التفكير أو القيام بأشياء تجعل القلق أسوأ، مثل التفكير مرارا وتكرارا فيما قد يحدث عندما يتعين علينا إلقاء خطاب. يمكن أن يزداد القلق سوءا عندما تحدث أشياء سيئة بالفعل، أو عندما ندرك أن بعض الأحداث خطيرة. يمكن لهذه الأحداث وسلوكيات السلامة والأفكار السلبية أن تجعل إنذار القلق لدينا أكثر حساسية لمحفزات معينة. وهذا ما يسمى بالتحسس.

إزالة التحسس هو العكس. تتعلم اللوزة الدماغية لدينا أن شيئًا ما ليس خطيرًا، من خلال التجربة.

مثلا، الخوف المرضي من العنكبوت: إذا استمر الشخص في الاقتراب من العنكبوت بالتدريج، فإنه يعلّم اللوزة الدماغية أن العنكبوت ليس خطيرا كما كان يعتقد من قبل.

التعود اذن، عملية فسيولوجية عامة، وهو شكل أولي وبدائي من التعلّم يمكن استخدامه بسهولة كنموذج تجريبي ومبدأ علاجي. التعود هو عكس التحسس.

يرى ايريك كاندل (Eric Kandel) أنه يوجد في الكائن الحي عدد محدود من الخلايا العصبية (aplysia)، التي يمكنها الى جانب الاستجابات الشرطية، أن تقوم بالحفظ أو التخزين بعد مواجهة واحدة مع المثير المسبب للألم وتقوية طويلة المدى تنتج عن سلسلة من الأحداث الكيميائية التي تتسبب في زيادة الاستجابة دون الحاجة إلى تجارب تكيّف جديدة.

في الشخص الذي يعاني من الاستجابات العاطفية المفرطة، يؤدي التعود عن طريق التعرض المطول والمتكرر للمثيرات إلى تقليل قوة الاستجابات الشرطية التي يتحكم فيها جذع الدماغ ومركب اللوزة

(le tronc cérébral et le complexe amygdalien). من ناحية أخرى، فإن التعرض الموجز للمثيرات التي توحي بالوساوس والأفعال القهرية أو الرهاب يزيد فقط من الاستجابات الحركية والإدراكية والاعاشية (végétatives) المستقبلية.

يتعلق الأمر بظاهرة معاكسة للتعود: هي التحسس.

نحتاج الى (45) دقيقة من التعرض للوصول الى ظاهرة التعود، لذلك يجب أن يقدم المعالج للمرضى الذين يعانون من الرهاب أو الوسواس الذين يتم علاجهم بطرق التعرض، جلسات متكررة ومطولة ، بدلاً من الجلسات القصيرة.

استندت العلاجات السلوكية في البداية إلى فكرة أن عددًا معينًا من السلوكيات، ولا سيما سلوكيات التجنب، سينتج عنه اشراط بربط المثير. في البداية، الاشراط الكلاسيكي للاستجابات الانفعالية سيحدد نموذج عاطفي في الذاكرة. وفي الخطوة الثانية، التجنب السلوكي سيخفف من القلق ويثبت على نمط (نموذج) اجرائي الاستجابات الحركية.

يشارك هاذان العاملان، الاشراط الكلاسيكي والاشراط الاجرائي، في الحفاظ على اضطراب القلق، مما يعني أن العلاج السلوكي المعرفي سيعمل على هذين المستويين من التعلم: تقليل القلق وتشجيع سلوكيات المواجهة النشطة.

ثانيا، ماهي تقنية إزالة التحسس النظامي/المنهجي؟

تستخدم تقنية جوزيف وولب لإزالة التحسس المنتظم لعلاج اضطرابات القلق والرهاب.

يرى هذا الأسلوب العلاجي أن المعالج النفسي يقوم بتعريض المريض بعناية لمثيرات مختلفة كان يخشى منها في البداية. يتم التعريض من خلال صور وأفكار تثير الخوف (التعرض التخيلي) أو لمثيرات رهابيه فعلية مع إقران التعرض بالاسترخاء (أو استجابة أخرى غير متوافقة مع الخوف) لتقليل استجابة الخوف الطبيعية.

النظرية تنبني على مبدأ أنه كلما زادت حساسية المريض تجاه ما كان مخيفا في البداية، زادت احتمالية تمكنه من الاستجابة لمصدر القلق وتعلم كيفية التعامل مع الانفعالات.

يميل العلاج باستخدام إزالة التحسس المنهجي إلى استغراق وقت أطول من  التعرض في الوضعية الحية،  ويبدو أنه أكثر فعّالية في الانقاص من القلق وتقليل التجنب. لذا، لا يوصى به كخط أول من العلاج إذا كان المريض على استعداد لتجربة العلاج بالتعرض في الوضعية الحية.

يوجد أشياء ضرورية لنجاح هذه التقنية هي:

أولا، تعلم الاسترخاء العميق للتحكم بشكل أفضل في استجابات الخوف والقلق التي ستنجم بعد ذلك عن التعرض للشيء أو الوضعية المخيفة. وبمجرد تعلّم مهارات التأقلم هذه، سيستخدمها المريض للتفاعل مع المثيرات والتغلب على المواقف الصعبة التي تنطوي على القلق.

ثانيا، للمعالج (بمشاركة المريض) الخيار في استخدام ثلاثة أشكال مختلفة لإزالة التحسس المنهجي خاصة في الرهابات والمخاوف، هي:

–  تعريض المريض في الخيال.

– تعريض المريض لمخاوفه في الواقع مباشرة.

–  التعريض في الخيال أولاً ثم ممارسة التعريض في الواقع.

تقنية التعرض التدريجي

تستخدم هذه التقنية في الرهبات. نعرّض المريض تدريجيًا لموضوع الرهاب حتى يتمكن من تقبله واعتياده وقبوله في النهاية.

التحكم والتدرب على تقنية الاسترخاء ضروري، باعتماد تقنيات التحكم في التنفس وتدعيم التفكير الإيجابي. ويمكن أيضا استعمال تقنية إعادة التقييم المعرفي، حيث يطلب المعالج من المريض تخيّل ما يمكن أن يحدث إذا واجه الموضوع الرهابي.

قد ينطوي هذا على إعطاء المريض نظرة مبالغ فيها للكارثة ومعارضة التعرض الحقيقي، الأمر الذي من شأنه أن يترك المريض مسالمًا.

هذا النوع من العلاج يخضع لإشراف معالج نفسي سلوكي معرفي ذو تكوين عالي.

تعتبر تقنية إزالة التحسس المنهجية-النظامية فعالة جدا في اضطرابات القلق ومواجهة مصدر الخوف، وليس تجنبه، عندما يتم تطبيقا بشكل صحيح.

تقنية فك الروابط

هي عملية تنطوي على تذكر التجارب المؤلمة في محاولة لإبطال الارتباطات المهددة. يوجد خمسة أنواع من هذه التقنية:

– تقنية التعرض الحي في الحياة الواقعية تدريجيا.

يتضمن هذا النوع من العلاج بالتعرض مواجهة الشيء أو الموقف المخيف. مثلا، اذا كان للمريض مخاوف من العناكب، قد يبدأ المعالج بأن يطلب منه تصوّر عنكبوت في عقله. وبمجرد أن يتمكن المريض من القيام بذلك، يشجعه على تخيّل مشاهد أكثر حدة مع العناكب مع توفير الدعم ومهارات التأقلم. وبجرد أن يشعر بمزيد من الراحة، يتقدم المعالج إلى التعرض في الحياة الواقعية؛ حيث يضع عنكبوتا حقيقيا في الغرفة مع المريض بوجود المعالج، ويتدرج الى أن يضعه في يد المريض في النهاية. يمكن أن يستمر العلاج لبضع ساعات أو عبر جلسات متعددة مدتها ساعة. ويعتبر دعم المعالج وتهدئته للمريض ضروريا في كل المراحل.

– التعرض للعواطف (الانفجار الداخلي)

في الوضعية الحية وبكثافة عالية. نادرا ما يتم استخدام هذا الأسلوب العلاجي. مثلا، حبس مريض يخاف من الأماكن الضيقة والمغلقة في خزانة صغيرة.

– توتر العضلات التطبيقي.

يشبه هذا العلاج التعرض في الوضعية الحية، ولكنه يتضمن تمارين شد العضلات. يستخدم هذا العلاج تقنيات التعرّض القياسية ولكنه يتضمن أيضا تمارين شد عضلات الجسم للاستجابة لانخفاض ضغط الدم الذي قد يؤدي إلى الإغماء. بحيث يؤدي شد العضلات الى ارتفاع ضغط الدم، وهو ما يقلل من احتمالية الإغماء. تساعد هذه التقنية بشكل خاص الأشخاص الذين لديهم خوف من الدم أو الإبر.

– التعرض بالواقع الافتراضي.

يستخدم هذا النوع من العلاج بالتعرض برنامج كمبيوتر لتحفيز الحالة الرهابية (أي أن تكون على متن طائرة، أو تميل على حافة شرفة كبيرة، أو ترى عنكبوتا، أو الأماكن الضيقة والمغلقة، أو المرتفعات، وما إلى ذلك). ويدمج أجهزة تتبع الجسم التي تسمح للشخص بالتفاعل مع البيئة الافتراضية.

– التعرض في الخيال:

يطلب المعالج من المريض (بالتدريج وبالتدريب) عيش المخاوف في سيناريو خيالي، أو قراءة قائمة بالكلمات المثيرة للقلق، أو حكاية قصة أو قراءة سيناريو مخيف أو الاستماع إلى تسجيل هذه القصة وتخيل موقفا مخيفا. بتكرر التعرضات تدريجيا، سنلاحظ انخفاضا في مستوى القلق.

خلال الجلسات، هناك ثلاث مراحل: زيادة القلق في البداية، ثم الاستقرار ثم الحد من القلق (هذه المرحلة الأخيرة فقط هي المرحلة العلاجية). الهدف هو تحقيق التعود ثم الاختفاء التدريجي للسلوك.

يجب ارفاق تقنيات العلاج المعرفي السلوكي المختلفة بالضرورة بتقنيات الاسترخاء ومراقبة التنفس.

يمكن تسريع عمليات إزالة السلوك إذا ساعد المعالج على جعل المريض يشعر بمشاعر غير متوافقة مع القلق (الهدوء والراحة والاسترخاء). بحيث في استرخاء العضلات والتحكم في التنفس يرتبط الشعور بالهدوء بالمنبه الذي يثير القلق.

استعمالات العلاج بالتعرض

يمكن أن يساعد علاج بالتعرض في مجموعة متنوعة من الاضطرابات بما فيها:

• الرهابات أو المخاوف المرضية: تندرج هذه الاضطرابات ضمن اضطرابات القلق. تتميز بوجود خوف مستمر ومفرط من شيء أو موقف ما، لا يثير في العادة خوف عامة الناس.
• نوبات الهلع: هي نوبات متكررة وغير متوقعة من الخوف الشديد أو الانزعاج الذي يصل إلى ذروته خلال دقائق وترافقه أعراض جسدية كالتعرق وزيادة ضربات القلب والارتجاف.
• اضطراب القلق الاجتماعي: يُشار إليه أيضا بالرهاب الاجتماعي، وهو نوع من اضطراب القلق الذي يسبب الخوف الشديد في البيئات والمواقف الاجتماعية.
• اضطراب الوسواس القهري: هو اضطراب نفسي، يؤدي إلى انتاج العقل لأفكار ومخاوف غير معقولة وغير منطقية في شكل وساوس متكررة ومسيطرة على الشخص، وتؤدي إلى سلوكيات قهرية. يدرك مريض الوسواس القهري أن هذه الأفكار غير الموضوعية وغير المنطقية هي نتاج أفكاره، لكنه لا يستطيع ايقافها.
• اضطراب ما بعد الصدمة: هو اضطراب يواجه فيه الشخص صعوبة في التعافي بعد تجربة صادمة أو مشاهدة حدث فيه تهديد لحاة المريض أو لأحد أحبابه.
• اضطراب القلق العام: قلق شديد ومستمر يؤثر على الأداء العام لأنشطة اليومية.

فعّالية العلاج بالتعرض

يعتبر العلاج بالتعرض خيارا علاجيا فعالا في المخاوف المرضية، واضطرابات القلق وغيرها. وقد  تم توثيق فوائد العلاج بالتعرض في العديد من الدراسات التي أثبتت فعاليتها في العديد من حالات الصحة النفسية المختلفة:

أظهرت مجلة أبحاث إعادة التأهيل والتنمية أن العلاج بالتعرض لفترة طويلة أثبت فعاليته في علاج اضطراب ما بعد الصدمة، لا سياما الصدمات المرتبطة بالمعارك.

وجدت مؤسسة الوسواس القهري الدولية أن سبعة من كل عشرة أشخاص يعانون من اضطراب الوسواس القهري يعانون من انخفاض بنسبة (60-80٪) في الأعراض عند المشاركة في مزيج من العلاج بالتعرض وإعادة الهيكلة المعرفية.

وفقا لمقالة نشرت في مجلة(Psychiatric Times)، أفاد المشاركون الذين شاركوا في دراسات العلاج بالتعرض عن انخفاض بنسبة (90٪) في أعراض القلق، وانخفاض بنسبة (65٪) في المخاوف.

على الرغم من أن عددا من الأبحاث أظهرت أن العلاج بالتعرض يمكن أن يكون فعالا في العديد من الاضطرابات، إلا أن هناك بعض القيود على ممارسة هذا العلاج. فيعتقد بعض المعالجين المتخصصين في العلاج المعرفي السلوكي أن العلاج بالتعرض قد يجعل الأعراض أسوأ، خاصة عند التعامل مع اضطراب ما بعد الصدمة.

يعد العلاج بالتعرض صعبا على المرضى، ويجعلهم يواجهون أشياء عملوا بجد لتجنبها. وعليه، إذا لم يتم تنفيذ العلاج بشكل صحيح، فإن الآثار الإيجابية للعلاج بالتعرض قد تتضاءل بمرور الوقت. ولهذا السبب يجب على المرضى المشاركة في العلاج إلى أقصى حد واتباع توجيهات المعالج بصرامة والتزام.

إن القيام بالأشياء التي تخاف منها للتغلب على الخوف، هو أسلوب علاجي. بمساعدة الأطباء وفي أماكن خاضعة للرقابة، يستطيع الجنود مواجهة الذكريات المؤلمة في عملية العلاج بالتعرض.

أي الاستماع إلى الأغنية المعنية – أو الإلهاء.

لاحظ أن العديد من علاجات التعرض تشتمل أيضًا على مكون معرفي يتضمن إعادة الهيكلة المعرفية لتحدي التشوهات المعرفية المتعلقة بالجسم أو الاستجابة الرهابية (على سبيل المثال، سوف أسقط، الكلب سوف يهاجمني، لا أستطيع تحمل هذا الخوف، الخ). علاوة على ذلك، هناك بعض الأدلة على أن إضافة العلاج المعرفي  إلى  التعرض الحي  يمكن أن يكون مفيدا في علاج رهاب الأماكن المغلقة، وفي علاج رهاب الأسنان.

المراجع

McLean, P.D., & Woody, S.R. (2001). Specific fears and phobias, pp. 48-83. In P.D. McLean and S.R. Woody, Anxiety disorders in adults: An evidence-based approach to psychological treatment. New York: Oxford University Press.

Craske, M., Antony, M., & Barlow, D. (1997). Mastery of your specific phobia: Therapist guide. Academic Press.

Williams, S. L. (1990). Guided mastery treatment of agoraphobia: Beyond stimulus exposure. Progress in Behavior Modification, 26, 89-121.

Marks, I. (1978). Living with fear. New York: McGraw-Hill.

Öst, L. G., & Sterner, U. (1987). Applied tension. A specific behavioral method for treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy, 25, 25-29.

Marks I (February 1979). “Exposure therapy for phobias and obsessive-compulsive disorders”. Hospital Practice. 14 (2): 101–108.

Myers KM, Davis M (February 2007). “Mechanisms of fear extinction”. Molecular Psychiatry. 12 (2): 120–150. doi:10.1038/sj.mp.4001939. PMID 17160066.