تقنيات العلاج النفسي الداعم الديناميكي

تقنيات العلاج النفسي الداعم الديناميكي يطبّق على المرضى الذين يعانون من انخفاض الأداء. وبالنسبة للأفراد ذوي الإعاقة الواضحة، يتم استخدام التدابير المباشرة لتحسين احترام الذات وتحسين الوظيفة. وتشمل هذه التدابير الطمأنينة، والثناء، والتشجيع.

مع المرضى ذوي الأداء العالي، تكون التدابير الداعمة المباشرة أقل استخداما؛ لأن الجلسات تتعامل (كما هو الحال في العلاج التعبيري) مع العلاقات ومفهوم الذات وأنماط الشعور، بدلا من مهارات التكيف المعيبة أو الأعراض التي يتم احتواؤها بشكل سيء.

الحد من القلق

أسلوب العلاج النفسي الداعم الديناميكي هو المحادثة. حيث يتعلم المرضى استراتيجيات تحفيزية كالاستماع الصامت؛ أين يقوم المعالج بمداخلات أو تعليقات كما يحدث في المواقف الاجتماعية. وقد يطرح سؤالا فقط لإظهار أنه يستمع.

وأسلوب المحادثة لا يعني أن العلاج هو محادثة عادية، لأن في العلاج  النفسي، لا يكون دور المعالج أخذ الكلمة. فكل ما يقوله المعالج يهدف إلى أن يكون مفيدا للمريض. ولا تقتصر استجابات المعالج على أجهزة المحادثة البسيطة، بل استخدام علاجي للغة.

وضح فريد باين (1984) تقنيات تقليل القلق في الموقف العلاجي التحليلي. وأشار إلى أنه إذا تم تفسير أو تقديم تعليق حول موضوع معين، فإن المريض سيكون مدعوا ضمنيا للرد. ويعتبر هذا بمثابة تحدي لصمت المريض أو انغلاقه بسبب المعاناة أو الاضطراب. ولتجنب تحدي المريض (الأمر الذي قد يزيد من مستوى القلق) يمكن تضمين التفسير في تعليقات حتى لا يضطر المريض إلى الاستجابة أو الاجابة مباشرة.

أحد اقتراحات باين الأخرى كانت تنبيه المريض الى أن المعالج على وشك قول شيء قد يكون مزعجا، وسؤاله عما إذا كان يرغب في الاستمرار في ذلك. وهذا يمنح المريض قدرا من السيطرة على الجلسة العلاجية وعلى مسار العلاج ككل، ويسمح بالتأجيل عندما يشعر المريض بضرورة ذلك. وعندما ينزعج المريض، قد يكون من المفيد الانتظار حتى تهدأ عاطفته قبل مناقشة الأمر.

إذا أردنا تقليل القلق وزيادة إحساس المريض بالسيطرة، فإننا نشرح ما نقوم به، ونبذل كل ما في وسعنا للسماح أن يكون المريض مستعدا لما سيحدث.

قد يتخذ ذلك مثلا عبارات من نوع: لدي بعض الأسئلة التي قد تجعلك تقلق، هل تعتقد أنك تستطيع التعامل مع هذا الآن؟.

تعزيز احترام الذات

العديد من المعالجين النفسيين يعملون بأسلوب العلاج الداعم. لتحقيق ذلك يجب الالتزام بثلاثة مبادئ أساسية:

أولا: لا تجادل، بل حاول التغلب على المفحوص.

ثانيا: لا تهاجمه عندما تتغلب على اعتراضاته.

ثالثا: تجنب طرح سؤال لا يستطيع المفحوص الإجابة عليه، وتجنب الأسئلة التي قد تكون إجابتها لا.

من المهم عدم تدمير الشعور الإيجابي الضروري للعلاقة العلاجية. فالمريض لا يعرف القصد من السؤال المطروح أو الآثار المترتبة على الإجابة.

فكّر في طرح السؤال بطريقة غير متحدية:

 مثلا، كيف يمكننا التحدث عن هذا الأمر دون زيادة قلقك أو دون جعلك تشعر بأنك تتعرض للضغوط؟ ربما لن يتمكن المريض من الإجابة بطريقة مفيدة، ولكن على الأقل سيكون لديك فرصة أخرى لإثبات أنك تفهم، وهذا له آثار على احترام الذات والتعاطف.

عندما يتغيب المريض عن جلسة ما، فإن أي محاولة لمناقشة الغياب قد يعتبرها المريض بمثابة انتقاد. لذلك يجب على المعالج أن يقرر ما إذا كان من الأهم استكشاف التجنب الدفاعي للمريض أو الأكثر أهمية هو الامتناع عن الظهور بمظهر الانتقاد.

إن مساعدة المريض على رؤية أن أفعاله هي المسؤولة عن الطريقة التي يستجيب بها الناس له يعتبر أسلوبا منتظما للعلاج النفسي. وفي بعض الأحيان، يكون الحديث عن أنماط السلوك أمرا مقبولا ومهضوما عندما يرتبط بخطوات ملموسة للتحسين والتغيير.

كما قد يوفر اهتمام المعالج واستجاباته درجة مناسبة من الإشباع مع المرضى ذوي الاداء العالي. في حين مع أولئك الذين يعانون من إعاقة كبيرة، قد يكون من المناسب أن يكون المعالج أكثر نشاطا؛ بحيث يتم توفير الدعم الضمني من خلال بيان المعالج عن توفره أو عن طريق الاشباع غير المباشر كعرض القهوة أو الشاي، البسكويت، الماء وما إلى ذلك لتعزيز دمج المعالج كمقدمة سلسة.

احترام الدفاعات النفسية

إن أحد أهداف العلاج التعبيري هو تعديل دفاعات الشخصية لتكون أكثر تكيفا وليونة. وفي العلاج النفسي الداعم الديناميكي، يتم احترام الدفاعات التكيفية والأسلوب الشخصي للمريض بشكل عام. لا ينبغي أن يطلب المعالج من المريض الذي يحافظ من خلال دفاعاته النفسية على السيطرة على الانفعالات أن يخفف من هذه السيطرة. وغالبا ما يرى الشخص هذا في الخطة العلاجية من خلال تشجيعه على التعبير عن مشاعره لغويا. وفي بعض الأحيان يكون هذا هو العلاج الصحيح، كما قد يكون العلاج الخاطئ في أحيان أخرى. إن النصيحة القائلة بأنه لا بأس بالبكاء قد تكون تدخلا خاطئا مع شخص لديه حاجة كبيرة للسيطرة على الانفعالات، والذي مع العلاج الداعم قد يتمكن من استعادة هذه السيطرة.

مثال:

في احدى الجلسات مع معالج متمرس وكفء، قام مريضه وهو رجل أعمال ناجح، اعتاد التغلب على جميع العقبات واتخاذ إجراءات حاسمة، بوصف مجموعة من الأحداث الخارجية التي خلقت له ضغوطات لم يتمكن من السيطرة عليها بأساليبه المعتادة. وعندما تجمعت الدموع في عينيه، قام المعالج بتغيير الموضوع، معتقدا بأن هذا المريض سيتغلب على هذه المشكلة بإتقانه المعتاد باتخاذ القرارات المناسبة، وأن تقديره لذاته سيتناقص عند البكاء. وهو الأمر الذي لم ينجح.

فعلى الرغم من أن الدفاعات النفسية يجب أن تكون مدعومة، فان هذا الدعم يتوقف عندما يكون الدفاع غير قادر على التكيف أو غير مرضي. لذلك ينبغي تحدي الدفاعات المرضية البدائية خاصة، مثل الإسقاط، والإنكار غير المتكيف. فالإنكار مثلا، عندما يكون متكيفا يتوافق مع الصحة العاطفية الجيدة، وبالتالي يتم دعمه.

مثال ثاني:

في العالم الحقيقي، ليس الحب هو الذي يجعل العالم يدور، بل الإنكار. إذا قال المريض عن شيء مهم، “لا أريد أن أفكر فيه”، فقد يسأل المعالج: “هل ينجح هذا؟ هل وجدت أن عدم التفكير في شيء ما هو وسيلة فعالة للتعامل معه؟” لأنه إذا كان المريض يعتقد أن عدم التفكير في الأمر كان وسيلة فعّالة لتقليل القلق، فلن يتمكن المعالج من النجاح أبدا من خلال مهاجمة الإنكار الدفاعي. ومن المحتمل أن يؤدي طرح السؤال، الذي يحمل احتراما للدفاعات النفسية، إلى فتح المجال لمناقشة مفيدة وفعالة للمشكلة.

في العلاج النفسي الداعم الديناميكي يجب تشجيع الدفاعات الأكثر نضجا (القمع والتأجيل، تشكيل رد الفعل، الارصان، والعقلنة والتفكير). وحتى الدفاعات غير الناضجة، كما أشار روكلاند (1989)، يمكن دعمها إذا كانت قابلة للتكيف.

التوضيح والمواجهة والتفسير

يعتبر كل من التوضيح والمواجهة والتفسير مفيد جدا في العلاج النفسي الداعم الديناميكي، ولكن ليس بجعل اللاوعي واعيا، أو بالربط مع الغرائز كما في العلاج التحليلي مثلا.

التوضيح:

يستخدم التوضيح في العلاج النفسي الداعم الديناميكي، من خلال تلخيص أقوال المريض وإعادة صياغتها وتنظيمها، دون تفصيل أو استنتاج. هذه التقنية لها تأثيرات داعمة تتمثل في تزويد المريض بالأدلة التي يفهمها المعالج وبالإطار المرجعي لفهم أنماط تفكير المريض ومشاعره وسلوكياته. كما يعزز التوضيح التواصل بين المعالج والمريض في العملية العلاجية.

المواجهة:

المواجهة تلفت الانتباه إلى نمط سلوكي أو شيء يتجنبه المريض أو لا يهتم به، يمكن أن تكون مفيدة كأسلوب ضمن إطار العلاج النفسي الداعم الديناميكي، ولكن يجب وضعها في سياق محدد لزيادة مهارات التكيف مثلا.

على الرغم من أن الهدف من العلاج النفسي الداعم الديناميكي ليس تحليل الدفاعات، إلا أنه صحيح لتثبيط استخدام الدفاعات غير القادرة على التكيف، مثل إلقاء اللوم على الآخرين، أو تبرير العجز ونقص النشاط، أو الاهتمام المفرط بالتفاصيل، أو الشعور غير الواقعي بالاستحقاق، أو الأسلوب الغامض في التحدث. وحتى العلاج الداعم يهدف إلى زيادة وعي المريض بالعلاقة بين سلوكه واستجابات الآخرين؛ لتحسين قدرة المريض على فهم وفرز العلاقات بين السبب والنتيجة؛ وتعزيز تقدير المريض على مستوى واضح للعلاقة بين الأنماط الماضية والحالية. فعندما يكون الغضب غير المعترف به مشكلة، فمن الضروري عادة أن يتعرف المريض عليه ويطور استراتيجيات للتعامل معه.

التفسير:

يمكن للمعالج النفسي تقديم تفسير غير كامل، وقد يتجاهل المرجعية الثقافية أو قد يعمم التفسير على عدة خبرات. على سبيل المثال، قد يشرح المعالج رغبات جنسية مثلية غير مقبولة للمريض كوسيلة للدفاع ضد مخاوف من الجنس الآخر. وفي تقديم تفسير غير مكتمل، قد يفسر المعالج قلق المريض حول السعي وراء موضوع الحب كالخوف من المنافسة، دون توطينه في المثلث الأوديبي الأصلي.

وتحدث روبرت لانج (1973) عن التفسير المرتبط بالتقليل من قيمة التخيلات البدائية، وعن التقنيات الداعمة للتعامل مع المواد المرعبة في سياق العلاج النفسي التحليلي. ومن الأمثلة التي قدمها عما أسماه بالتفسير التصاعدي قول المعالج لمريض شديد النرجسية أنه غاضب ويريد معاقبة شخص معين يحبطه، عندما يشير المحتوى الكامن إلى أن الخيال هو غضب شفهي بدائي يريد فيه المريض تمزيق الشخص المحبط له.

مثل هذه التقنيات مفيد في العلاج النفسي الداعم الديناميكي أيضا، عندما تتم الإشارة إلى التفسير فورا. كما يجب أن يمتلك المعالج رؤية تطورية حتى يتمكن من إعطاء تفسيرات مجزأة تدعم المريض وتزيد من وعيه العاطفي في نفس الوقت؛ خاصة وأن تقديم التفسير كاملا للمريض يزيد من مستوى القلق لديه، ويدفعه الى استخدام دفاعات أكثر بدائية.

في العلاج النفسي الداعم الديناميكي، يعمل المعالج على حث المريض على أن يكون أكثر تحديدا، ليس بهدف اكتشاف دوافعه الغامضة، ولكن لتوجيهه إلى تواصل أكثر فعالية.

أسلوب الترشيد

يقوم العلاج النفسي على تعليم المريض المبررات الفكرية للتكيف بأقل التكاليف النفسية. قد يستفيد المريض البالغ الذي يفكر بشكل مفرط في الأخطاء التي ارتكبها والديه من عبارة مثل، “يبدو أن والديك كانا متصلبين وباردين للغاية، لكن كما تعلم، كانا يفعلان ما اعتقدا أنه الطريقة الصحيحة للتربية، وكانوا يبذلون قصارى جهدهم.

كما يمكن مساعدة الوالد الذي يفكر في خيبة أمله تجاه طفله البالغ من خلال إخباره بأنه يبذل قصارى جهده لكن لا يمكنه دائما تحديد كيف سينمو أطفاله. وتعرف هذه التقنية العلاجية بالترشيد.

إعادة الصياغة

إعادة الصياغة هي تقنية معرفية يمكن استخدامها لمساعدة المريض في تجنب التأثيرات المؤلمة للتجارب، وهو ما يعزز تقدير الذات. كما يمكن للمعالج إعادة صياغة السلوك غير التكيفي وجعله موترا ومقلقا، ومن ثم يتخلى عنه المريض.

التشجيع

يشمل التشجيع الطمأنينة والثناء والتعليقات التعاطفية كرد فعل على الظروف الصعبة للمريض بشكل خاص. على سبيل المثال: لابد أن هذا كان صعبا بالنسبة لك؛ كان ذلك قاسيا؛ لا بد أنك شعرت بالفزع؛ لابد أنك كنت خائفا؛ سيشعر أي شخص بالخوف إذا حدث ذلك؛ كنت سأشعر بالخوف (أو الغضب) إذا حدث لي ذلك.

يحاول المعالج إيجاد فرص لقول كلمات تخبر المريض بشيء جيد عن نفسه، على سبيل المثال: يبدو أن هذه كانت طريقة شجاعة للتعامل؛ هذا يتطلب الكثير من الشجاعة. إن دعم احترام الذات هو قضية مركزية في أي علاج داعم، لأنه تغذية لنرجسية المريض. ولكن من المهم عند تقديم الثناء، أن يكون مبنيا على حقائق، وأن يتم توجيهه إلى شيء يعتبره المريض يستحق الثناء. في حين أن الثناء الناقص أو المزيف يثير الشك في أن المعالج كاذب أو مخادع، مما قد يضر بالعلاقة العلاجية.

وكما أن التعبير عن التشجيع والثناء بعبارات ذات معنى للمريض مهم في العلاج الداعم الديناميكي، كذلك طمأنة المريض ضرورية. فالطمأنينة يمكن أن تكون قوية التأثير، لكن إذا فشلت فقد تفقد مصداقيتها إلى الأبد. فعلى سبيل المثال: لا تقل: هذا الأسلوب العلاجي سيجعلك تشعر بالتحسن. لكن قل هذا العلاج يجعل معظم الحالات المشابهة لحالتك يشعرون بتحسن، أو إنه عادة ما يساعد الأشخاص الذين يعانون من حالات مثل حالتك.

الطمأنينة المبنية على المعرفة الجيدة بالمريض مفيدة، بشرط أن تكون دقيقة. وهي وسيلة مباشرة للحد من القلق، وتعزز التحالف العلاجي. وأفضل طمأنينة تعتمد على ما أثبت المريض بالفعل أنه قادر على القيام به. مثلا، بالفعل لديك الكثير من المشكلات، لكنك تتغلب عليها دائما، لا يبدو أنك عاجز تماما عن النجاح هذه المرة أيضا.

تقديم المشورة

النصائح المقدمة للمريض يجب أن تكون واقعية وترتبط بمعرفة المعالج المتخصصة، وتقتصر على موضوعات العلاج. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من انخفاض الأداء، قد يكون كل جانب من جوانب الحياة اليومية ضمن نطاق العلاج. وقد تكون النصيحة ذات صلة إذا كانت مصممة لمساعدة المريض على التصرف بطريقة تعزز تقديره لذاته، أو تحسن مهاراته للتكيف، أو تحسّن وظيفة الأنا.

يجب ذكر الأساس المنطقي للنصيحة؛ فلا يقول المعالج مثلا: يجب أن تعمل باستمرار ولا تتوقف عن العمل. بل، معظم الأشخاص الذين يتوقفون عن العمل لا يشعرون بالتحسن، فعدم العمل يحميك من بعض الضغوطات، لكنه عادة ما يكون سيئا لاحترام الذات.

خبرة المعالج في قول الأشياء في وقتها المناسب هو ما يحدث الفرق في العلاج النفسي الداعم الديناميكي.

النمذجة

مصطلح “النموذجة” هو استعارة اصطلاحية للاستشارة ولتطبيق مهارات المعالج في حل المشكلات ومعرفة السلوك الفردي والاجتماعي على مشاكل المريض. فيقدم المعالج نموذجا للسلوك والاستجابة، داخل الجلسة وليس خارجها كما قد يحدث في بعض العلاجات النفسية.

التوجيه الاستباقي

التوجيه الاستباقي هو أسلوب يسمح للمريض بالتحرك خلال المواقف الجديدة بشكل افتراضي، مع الأخذ في الاعتبار الأحداث المحتملة وطرق الاستجابة لها. يتيح ذلك للمريض التعرف على سياق الحدث المستقبلي، مما يقلل من بعض القلق الاستباقي المرتبط به. وتسمح التدريبات في شكل بروفات للمريض بالتوصل إلى طرق أكثر ملاءمة وجديدة للمشاركة في الأحداث المستقبلية.

الاستجابة النشطة

ان حقيقة أن المعالج قد سمع قصة المريض ولم يرفضه قد يكون جوهر الدعم للبعض. قد تشمل استجابات المعالج النشطة التتبع (الإشارة إلى أنه يتابع المريض)، أو التعميم (توضيح أن العديد من الأشخاص لديهم مشاعر أو رغبات أو مشاكل مماثلة)، أو إزالة الكارثة (التقليل من المشكلات أو المشكلات التي بالغ فيها المريض). قد يُسمح للمريض بسرد الأحداث مطولا دون انقطاع، لكن أهداف العلاج الداعم لا يمكن تحقيقها من خلال الاستماع السلبي.

التقنيات غير المستخدمة في العلاج النفسي الداعم الديناميكي

أخبرت إحدى المعالجات المبتدئات أستاذها أنها كانت في جلسة مع امرأة مسنة مكتئبة، تتحدث عن الأشياء التي تحبها، فقالت المريضة: أنا أحب الأفلام السينمائية الرومانسية، فأجابت المعالجة: أنا أيضا. فسأل الأستاذ: هل كان ذلك خطأ في رأيك؟ فأجابت لقد قيل لي أنه لا ينبغي على المعالج فعل ذلك في العلاج النفسي.

تعتبر تقنيات العلاج النفسي التعبيري (التحليلي خاصة) نموذجا لجميع أنواع العلاج النفسي. وأحد الأمثلة الأكثر شيوعا هو ممارسة عدم الإجابة على الأسئلة. كأن يسأل المريض: هل أنت متزوج؟ فيجيب المعالج: هل تعتقد أنني متزوج؟ أو هل يهم إذا كنت متزوجا أم لا؟

تقنيات التحليل النفسي تم تطويرها لأغراض محددة، فالمحلل النفسي يقدم أقل قدر ممكن عن نفسه من أجل توسيع فرصة أن يستثمر المريض في المشاعر وردود الفعل التي نشأت في العلاقات السابقة والتي يتم اسقاطها على شخص المعالج التحليل في الجلسة. تسمى هذه الاستراتيجية بالتحويل أو النقل. ولا يجيب المحلل النفسي على هذا النوع من الأسئلة؛ لأن التوتر الناتج عن هذا النقص في الإشباع (عدم الحصول على إجابات عن الحياة الخاصة للمعالج) يساعد في الحفاظ على العملية العلاجية.

محور العلاج التعبيري هو التداعي الحر؛ والمريض يتحدث دائما أولا. في حين لا يستخدم العلاج الداعم الديناميكي مهارة المناورات، وهي التقنية الخاصة بالعلاج التحليلي. وفي الوقت نفسه، يتطلب العلاج النفسي الداعم الديناميكي أن يحد المعالج مما يقوله إلى ما هو مفيد فقط للمريض. والقيام بخلاف ذلك سيكون بمثابة استغلال للمريض.

مثال نموذجي عن العلاج النفسي الداعم الديناميكي:

مريضة مصابة بالاكتئاب، قدمت أعراضا عن عدم الرضا عن حياتها، والتردد بشأن مواصلة خطوبتها.

مع بدء العلاج بدت غير حاسمة وغير متأكدة من أي شيء في حياتها. ناقشت المريضة مع المعالج حصولها على وظيفة ثانية، وهي وظيفة ممرضة ليلية في عيادة خاصة، والتي تركتها بعد بضعة أيام.