العلاج النفسي الداعم الديناميكي ظهر بداية من خمسينيات القرن العشرين، ومع تطور العديد من العلاجات النفسية غير التحليلية، كان لزاما فصل التحليل النفسي عن العلاج النفسي، واعتبر التحليل النفسي نوع من العلاج النفسي. انبثق عن التحليل النفسي .
العلاج الداعم الديناميكي هو نهج للعلاج النفسي، يُمارس على نطاق واسع، وقد يكون في الواقع العلاج المقدم لمعظم المرضى المصابين باضطرابات نفسية وعقلية.
تعريف العلاج النفسي الداعم الديناميكي
يتضمن العلاج الداعم الديناميكي العديد من التقنيات المستوحاة من مجموعة من مدارس العلاج النفسي، إلا أنه يمكن تصوره على أنه يتكون من عدد من الاستراتيجيات العلاجية الأساسية. ويكفي للمعالج النفسي أن يتقن العلاج النفسي الديناميكي، ليكون قادرا على ممارسة العلاج الداعم الديناميكي.
يوجد تعريفان مختلفان للعلاج الداعم في أدبيات العلوم النفسية. فالتعريف الأول، يتم فيه تقديم العلاج النفسي الداعم الديناميكي كعلاج للمرضى الذين يعانون من ضعف شديد، أو ليس لديهم الحافز الشديد للمشاركة في العلاج الذي يهدف إلى إحداث تغيير دائم في الشخصية. وقد وصف أوتو كيرنبرغ (1984) العلاج الداعم بأنه أي علاج ليس معبرا في المقام الأول.
ويرى آخرون أن العلاج النفسي الداعم الديناميكي هو ببساطة علاج نفسي تحليلي. اذ يصف ليستر لوبورسكي (1984) سلسلة من العلاجات النفسية، وبين قطبي العلاجات الداعمة والتعبيرية يضع المساندة التعبيرية في كل حالة. ليتصور العلاج النفسي الداعم الديناميكي على أنه نسخة معدلة من العلاج التعبيري.
العلاج النفسي الداعم يتم إجراؤه بأهداف وتقنيات العلاج التعبيري كنموذج. وصف بول ديوالد (1971) العلاج التعبيري والعلاج الداعم بأنهما القطبين الأساسيين لسلسلة العلاجات النفسية الديناميكية. بحيث يتلقى معظم المرضى علاجا يشمل على عناصر الداعم والتعبير.
العلاج النفسي الداعم الديناميكي هو علاج ثنائي (بين المعالج والمريض) يتميز باستخدام تدابير مباشرة لتحسين الأعراض والحفاظ على احترام الذات ومهارات التكيف ووظيفة الأنا واستعادتها أو تحسينها.
أهداف العلاج النفسي الداعم الديناميكي:
يهدف العلاج الداعم الديناميكي الى ثلاثة أهداف رئيسية هي: احترام الذات، مهارات التكيف، وظيفة الأنا. وإذا لم يتكفل العلاج النفسي بكل هذه الأمور، فلن يكون علاجا داعما.
يحتاج بعض المرضى الأكثر هشاشة ونرجسية إلى علاقة داعمة ويستفيدون منها، ولكن إذا لم يكن العلاج يحتوي على مكونات أخرى، فلا يمكن أن يسمى علاجا نفسيا داعما. يتمكن بعض المرضى بعد الخضوع لفترة للعلاج من تطوير علاقات أكثر صحية.
يتم في العلاج الداعم الديناميكي تشجيع الخيال والتعامل مع الجهاز الدفاعي.
يعد الحد من القلق أحد أهداف العلاج الداعم، لذلك من المهم التفكير في الطرق التي تؤدي بها الممارسات الروتينية للعلاج النفسي التقليدي إلى الرفع من مستوى القلق لدى المريض.
كيفية سير العلاج :
تتمثل المهمة الأولى للعلاج النفسي الديناميكي الداعم في تحديد أهداف واضحة وجدول أعمال واضح. وهي مهمة غير مطلوبة في العلاج التعبيري التقليدي. ويتفق المعالج والمريض على تحديد جدول الأعمال.
قد يضع المعالج جدول أعمال لمتابعة موضوع غير مكتمل أو لتعليم العملية العلاجية. وعليه فإن السماح للمريض بالتعرف على البرنامج العلاجي ومناقشته يقلل كثيرا من مستويات القلق لديه، ويؤكد أن العلاج هو عملية تعاونية وعقلانية.
لا يحرص المعالج على مشاركة كل شيء مع المريض، ولكن على النقيض من نموذج العلاج النفسي التقليدي/التعبيري القائم على فكرة أن نعطي أقل قدر ممكن من العاطفة خلال العلاج للمريض، فإن نموذج العلاج النفسي الديناميكي الداعم يفرض اتحاد التفكير (لكل من المعالج والمريض) حول الأهداف العلاجية. من المفيد كثيرا توضيح كيفية ارتباط الموضوع المطروح باحترام الذات، أو بوظيفة الأنا المحددة، أو بمهارة تكيفية محددة.
نموذج العلاج الديناميكي الداعم لا يعتبر تطبيقا لنظرية التطور أو نظرية تكوين الأعراض، وعليه فإن النهاية الداعمة للاستمرارية التعبيرية الداعمة تتضمن الأهداف التي اتفق عليها المريض والمعالج.
ان تطبيق خطة العلاج النفسي الديناميكي الداعم المحدودة أو القصيرة بأهداف واقعية تجعل المعالج النفسي يتوقع تخفيف بعض الأعراض، مثل القلق أو الاكتئاب. وعندما تكون السمات الشخصية الطويلة الأمد مشكلة كبيرة، فإن الهدف من العلاج القصير هو أن يصبح المريض قادرا على صياغة المشكلة؛ لفهم كيف أن الأعراض أو السلوكيات أو الانفعالات المختلفة هي مظاهر لهذه المشكلة؛ والحصول على إمكانية التعامل معها.
ويحدد عدد جلسات العلاج النفسي الديناميكي الداعم في برنامج أبحاث العلاج النفسي (<strong>بيث)</strong> بما يصل إلى أربعين جلسة، بمتوسط جلسة أسبوعيا.
تحسين وظيفة الأنا:
يستخدم العلاج النفسي الديناميكي فحص العلاقات الحقيقية أو الانتقالية، والأنماط السابقة والحالية للاستجابة العاطفية أو السلوك. وتشمل وظائف الأنا العلاقة مع الواقع والتفكير وتشكيل الدفاع وتنظيم التأثير والوظيفة التركيبية وغيرها كما ذكرها بيريس (1956)، وبيلياك (1978) وغيرهم.
لم يتم ضبط الحدود بين وظيفة الأنا (الوظائف النفسية) والمهارة التكيفية (أي شيء يفعله الشخص ليعمل بشكل أكثر فعالية) بشكل واضح؛ لأن تقييم المريض للأحداث هو وظيفة الأنا، والإجراء المتخذ استجابة للتقييم هو مهارة التكيف. كما أن وظيفة الأنا تكون نحو الداخل، ومهارة التكيف تتطلع نحو الخارج.
يعتبر لورانس روكلاند (1989) أن العلاج الداعم الديناميكي يركز على تحسين وظيفة الأنا والتكيف والاهتمام باحترام الذات. ويعتمد العلاج الداعم حسب نفس الباحث دائما على نموذج العلاج التعبيري. بحيث يسمح بالصمت ويعترف به كمقاومة؛ مقاومة لعمل العلاج الداعم، وليس مقاومة للكشف.
علاقة العلاج الداعم الديناميكي بالعلاج التعبيري:
يمكن تصوّر العديد من العلاجات النفسية على أنها سلسلة متواصلة مع التحليل النفسي الأكثر تعبيرا والأكثر دعما، كونه مزيج بين الدعم والتعبير. ويمكننا أن نجد بعض تقنيات العلاج في أي نقطة من سلسلة العلاجات النفسية المختلفة. على سبيل المثال، قد يكون فحص الأحداث الماضية جزءا من أي علاج، على الرغم من أن هذا ليس محور التركيز الرئيسي للمريض منخفض الأداء، والذي غالبا ما يكون من المفيد التركيز معه على الظروف الحالية.
العلاج التعبيري هو العلاج القائم على التبادل اللفظي. أما العلاج النفسي الديناميكي الداعم لا يجب أن ينحرف في اتجاه العلاج التعبيري. وإذا حدث هذا الانحراف، فيكون فقط بالقدر الضروري لتلبية احتياجات المريض مع الاحترام الكلي لنموذج العلاج الداعم. على سبيل المثال، في العلاج التعبيري، يعد تقديم إجابة مباشرة لسؤال المريض، دون استكشاف معناه، خروجا عن النموذج العلاجي. في العلاج النفسي الديناميكي الداعم، يعد عدم الرد على السؤال بمثابة خروج عن النموذج.
<p>لقد تم قبول العلاج التعبيري على نطاق واسع باعتباره العلاج الافتراضي. ورفض العلاج الداعم كعلاج لأولئك الذين لا يستطيعون، أو لا يرغبون في المشاركة في العلاجات المهمة، كالعلاج التحليلي الذي يصه فرويد (1955) بأنه الذهب مقارنة بـالنحاس المتمثل في الإيحاء.
استعمالات العلاج النفسي الداعم الديناميكي:
أشار لديفيد س. ويرمان (1984) الى أن العلاج النفسي الداعم الديناميكي يوصف لكل مريض يُظهر درجة معينة من عجز الأنا. وتشمل الخصائص العيادية لديه العجز عن الاستبطان، والاليكسيتيميا، وعدم القدرة على تحمّل المعاناة، وضعف العلاقات مع المواضيع، وظهور الدفاعات البدائية مثل الإنكار الإسقاطي والانشطار، مع ضعف الثقة والمشاكل الجسدية والوهن النفسي.
يتم تقديم هذه المؤشرات العيادية كمؤشرات أساسية للعلاج الداعم الديناميكي؛ كونها تمنع أو تعيق العلاج النفسي التعبيري.
مؤشراته:
وفقا لبيتر باكلي (1986)، فإن العوامل التالية تعتبر مؤشرات للعلاج :
أولا، تكون الدفاعات البدائية مثل الإسقاط والإنكار هي الدفاعات المسيطرة على البناء النفسي للشخص.
ثانيا، تكون العلاقات الموضوعية ضعيفة، وتتميز بغياب القدرة على التبادلية والمعاملة بالمثل.
ثالثا، عدم القدرة على التعرف على الموضوع باعتباره منفصلا عن الذات في الحالات الأكثر تطرفا.
رابعا، الفشل في تعديل التأثير بشكل مناسب وخاصة العدوان.
خامسا، القلق الشديد حول قضايا الانفصال/التفرد.
يؤيد روكلاند (1989) فكرة أن المرضى الذين يعانون من أمراض نفسية وحدودية مزمنة ذات خطورة معتدلة والذين يكون لديهم ما يكفي من الذكاء والتحفيز في العلاج النفسي، يجب أن يوجهوا في حالة الأزمة الحادة نحو العلاج النفسي الداعم الديناميكي. وبمجرد حل هذه الأزمة يمكن توجيههم الى أحد أنواع العلاجات النفسية الأخرى.
العلاج النفسي الديناميكي الداعم المقدم للمريض ذي الأداء العالي والمنخفض:
العلاج النفسي الديناميكي الداعم المقدم للمريض ذي الأداء العالي ليس هو نفس العلاج الداعم المقدم للمريض منخفض الأداء، مثل مريض الفصام المزمن.
مع المريض منخفض الأداء، تركز محادثة المعالج على مهارات التكيف واحترام الذات. ومع المريض ذو الأداء العالي، من المرجح أن يكون المحتوى عبارة عن علاقات وأنماط استجابة، مع وجود مجال لاستكشاف معنى كلمات المريض.
نحن لا نقترح أن علاج المريض ذو الأداء العالي يتضمن اهتماما غير ضروري بالمهارات الحياتية أو بوظائف الأنا مثل اختبار الواقع والتحكم في الاندفاعات.
بالنسبة لمتعاطي المخدرات، اقترح كل من (إدوارد كوفمان وجوزيف ريو، 1988) العلاج النفسي الداعم الديناميكي لمتعاطي المخدرات في المراحل الأولى من الرصانة. وأشارا الى أن هذا العلاج قد يحتاج إلى الاستمرار لمدة زمنية طويلة نسبيا، مع إضافة عناصر تعبيرية حسب الحاجة ضمن قدرة المريض على التحمل . ويُمنع العلاج التعبيري حتى يطور المريض تحالفا علاجيا قويا، ويمتلك نظام دعم ووسيلة ملموسة للحفاظ على الرصانة النفسية. الاستخدام المبكر لاستراتيجيات العلاج النفسي المثيرة للقلق والتي تهدف إلى تغيير الشخصية سوف يدفع المريض مرة أخرى إلى تعاطي المخدرات كوسيلة لتعديل التأثير القوي.
العلاج النفسي الداعم الديناميكي ونظرية التغيير
في العلاج التعبيري التقليدي تمثل نظرية التغيير تحويل الشخصية من خلال حل الصراعات النفسية الأساسية والتخلي عن الاستراتيجيات الدفاعية غير المتكيفة. ولأجل ذلك يعتمد المعالج على ثلاثية التذكر والتكرار والاعداد العقلي، من أجل استرجاع الحدث والتقليل من الأثر العاطفي على نفسية المريض.
المفهوم في العلاج النفسي الديناميكي الداعم هو أن التغيير ينبع من التعلم ومن التعرف على معالج متقبل ومتفهم، يساعد على استرجاع الصراعات اللاواعية، وعيشها والتعامل معها في الوقت الراهن.
لا يحدث التغيير في شخصية المريض نتيجة اكتشاف الأسباب الكامنة وراء السلوك أو الانفعال، بل هو نتيجة مباشرة لتقدير أفضل للذات وتحسين مهارات التكيف.
يرتبط ضعف احترام الذات بالعجز وعدم الرغبة في تجربة طرق جديدة. إذا لم يتم تجربة أي شيء جديد، فلن يتغير شيء. ويرتبط تدني احترام الذات بالإحباط وعدم الرغبة في تجربة أي شيء جديد.
إن تحسين احترام الذات، من خلال علاقة جيدة مع المعالج، يسمح للمريض بذل جهد واعي للتغيير. وتؤدي الجهود الناجحة إلى تحسين احترام الذات. يتم تصحيح التشوهات حول الذات وحول الآخرين عن طريق التعليم، وليس عن طريق التعامل مع الدفاعات غير المتكيفة.
تتعلق معايير النتائج الإيجابية في العلاج النفسي الداعم الديناميكي بقضايا نوعية الحياة. وبالتالي، فإن النتيجة الجيدة للعلاج هي زيادة احترام الذات، والتقليل من مستويات القلق، وما ينتج عن ذلك من استقرار أو زيادة في الأداء التكيفي.
إن تغيير الشخصية في حد ذاته ليس السمة المميزة للعلاج النفسي الداعم الناجح، ولكنه قد يكون تأثيرا إيجابيا للعلاج. وهو ما يجعل من فهم الذات غير أساسي في العلاج، ويتم متابعته فقط إلى الحد الذي يدعم فيه تحقيق أهداف المخطط العلاجي المتفق عليه بين المريض والمعالج.
العلاقة الحقيقية والعلاقة الانتقالية :
<p>ينبني العلاج النفسي التعبيري على فئتين من ديناميكيات العلاقات الشخصية في التبادلات بين المريض والمعالج. الفئة الأولى، تتمثل في العلاقة الانتقالية، التي يتبناها المعالجون التحليليون. تكون هذه العلاقة في شكل نمط من المواقف الانعكاسية والأفكار والاستجابات العاطفية التي تعتبر غير قادرة على التكيّف، وترتبط مباشرة بالعمليات النفسية السابقة.
في العلاجات النفسية التعبيرية، تعتبر العلاقة التحويلية ذات أهمية كبيرة للكشف عن الصراعات، ويُنسب المكسب العلاجي إلى العملية غير المعرفية بشكل أساسي للعمل من خلال هذه العلاقات الانتقالية.
أما الفئة الثانية، هي العلاقة الحقيقية، التي يعترف بها المعالجون من مختلف المقاربات. هذه العلاقة تتجلى في التحالف العلاجي وتتعايش مع علاقة التحويل. على سبيل المثال، ما يظهر على السطح الواعي للمريض على أنه تحالف علاجي إيجابي يمكن تعزيزه، بوعي من المريض من خلال اشباع احتياجات التبعية في علاقة التحويل العلاجية.
تصبح العلاقة الحقيقية في العلاج التعبيري خلفية يستجيب فيها المعالج لطبيعة العلاقة التحويلية للتعامل مع المرضى. بحيث يمنع أو يقلل المعالج الحديث عن المعلومات التي تخصه. وبالتالي، يعتمد التحالف العلاجي والعلاقة على قبول المريض لشروط وقواعد العقد العلاجي لاس ياما جزئية العلاقة بالمعالج.
تعتبر العلاقة العلاجية بين المعالج والمريض مرآة للعلاقات الحالية الأخرى في حياة المريض. ويتم تعزيز التحالف العلاجي من خلال استخدام استجابات تعاطفيه دقيقة، والتحقق من صحة حالات الشعور. ولتحقيق ذلك، يركز المعالج على التقليل من المادة الانتقالية العلائقية.
في حالة التحويل السلبي الذي يهدد التحالف العلاجي، يجب على المعالج أن يكون يقظا في التعرف عليه والتعامل معه باحترافية ومهنية. وتساعد عملية توضيح الأدلة على المشاعر والأفكار السلبية في هذا السياق خاصة مع المرضى ذوي الأداء العالي. في حين مع المرضى الذين يعانون من انخفاض الأداء، من الضروري أن يغيّر المعالج موقفه، كما يفعل الناس عادة عند التحدث مع شخص أصبح غاضبا أو معارضا أو بعيدا.
وفي ذات الاتجاه يرى حبيب دافانلو (1980) أنه يجب تجنب تطور العصاب التحويلي من خلال التفسير المستمر للعلاقة التحويلية. كون العلاج النفسي الداعم الديناميكي لا يواجه الدفاعات النفسية إلا إذا كانت غير قادرة على التكيف، كالإسقاط البدائي، والانشطار.
من الضروري أن يتم التعرف على التحويل السلبي والتعامل معه وأن يتم التعرف على الدفاعات البدائية والتعامل معها.
تحسين جودة العلاقات :
يركّز العلاج على العلاقات بين الأشخاص؛ حيث يتم الاهتمام باستراتيجيات التكيف ومهارات التأقلم والتقليل من القلق ضمن إطار مرجعي يأخذ بعين الاعتبار أنماط السلوك بين الأشخاص. تُستخدم العلاقة بين المريض والمعالج لتعليم المريض الصعوبات في التعاملات مع الآخرين، وذلك بهدف تحسين جودة علاقات المريض بالآخرين. يركز نموذج العلاج النفسي بين الأشخاص الذي طوره جيرالد كليرمان (1984)على الأداء الاجتماعي والشخصي، والروح المعنوية، والتعامل مع التوتر.
من الضروري أن يكون لدى المعالج وعي بالعلاقات الموضوعية للمريض، وهياكله الدفاعية. يقوم المعالج بوضع فرضيات حول الصراعات الأساسية للمريض وبنيته الدفاعية، ثم يستجيب مع وضع هذه الفرضيات المحددة في الاعتبار. وبهذه الطريقة، يمكن تعديل استجابات المعالج لتقوية الدفاعات التكيفية للمريض، مثل النرجسية الصحية، التبرير المعقول، والتعميم الإيجابي، تجنب المواقف المثيرة للقلق والمرتبطة بالتحويل.
قائمة المراجع
Bilyak, L. (1978). Emergency Psychotherapy and Brief Psychotherapy. New York: Gruen and Stratton.
Brief Adaptive Psychotherapy is also available as a free eBook from IPI eBooks.
Crown, S. (1988). Supportive psychotherapy: a contradiction in terms? British Journal of Psychiatry, 152, 266-269.
Davanloo, H. (editor). (1980).Short-term psychodynamic psychotherapy. New York: Jason Aronson.
Dewald, P. A. (1971). Psychotherapy: A Dynamic Approach (2nd ed.). New York: Basic Books.
Elliott, R., Friedlander, M., Hill, C., Maher, A. R., Margeson, F. R., & Stiles, W. B. (1987). Primary therapist response modes: A comparison of six classification systems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 218-233.
Federman, M. (1984). Active dynamic interviewing and the supportive relationship. Comprehensive Psychiatry, 25, 147-157.
Glover, E. (1931). The therapeutic effect of inaccurate interpretation: A contribution to suggestion theory. International Journal of Psychoanalysis, 12, 397-411.
Havens, L. (1986). Making Connection: Uses of Language in Psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Kernberg, O. F. (1984). Supportive psychotherapy in severe personality disorders: psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press.
