ملخص كتاب EMDR لفرانسين شابيرو: كيف تصير الذكرى الصادمة ماضيا؟

سلمى موظفة في الثامنة والعشرين، تسكن وهران. قبل سنة انقلبت السيارة التي كانت تركبها مع أخيها على الطريق السيار، فخرجا منها بكدمات وجرح في يدها. شُفي الجرح في أسابيع، أما الحادث فلم يمضِ: صارت ترفض الجلوس في المقعد الأمامي، ويقفز قلبها كلما سمعت صرير مكابح في الشارع، وتعود إليها صورة الزجاج المتكسر قبل النوم. وحين يقول لها أهلها «الحمد لله على السلامة، انتهى الأمر»، تجيب: «أعرف، لكني لا أشعر بذلك».

سلمى حالة مفترضة، ولا يُبنى عليها تشخيص، لكن جملتها الأخيرة هي السؤال الذي يقوم عليه كتاب فرانسين شابيرو: لماذا تبقى ذكرى حادث انتهى حيّة كأنها تقع الآن؟ وفي ملخص كتاب EMDR هذا نعرض جواب صاحبة الطريقة نفسها. علاج إزالة الحساسية وإعادة المعالجة بحركات العين (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) علاج نفسي منظم للذكريات المؤلمة، يستحضر فيه العميل الذكرى مع تحفيز ثنائي (bilateral stimulation)، كأن يتتبع بعينيه حركة يد المعالج، تحت إشراف معالج مرخّص مدرَّب، حتى تُخزَّن الذكرى خبرة ماضية لا تهديدا حاضرا. وقد عدّته منظمة الصحة العالمية سنة 2013، مع العلاج المعرفي السلوكي المرتكز على الصدمة، العلاجين الوحيدين الموصى بهما لاضطراب ما بعد الصدمة. ومن يريد تعريفا عاما مبسطا بالتقنية يجده في مقالنا عن تقنية علاج الصدمة EMDR، أما هذه الصفحة فتعرض الكتاب المرجعي الذي وضعته صاحبتها.

بطاقة الكتاب

العنوان الأصلي: Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy: Basic Principles, Protocols, and Procedures، ومعناه «علاج EMDR: المبادئ الأساسية والبروتوكولات والإجراءات». المؤلفة فرانسين شابيرو (Francine Shapiro)، عالمة النفس الأمريكية التي توفيت سنة 2019. كانت سنة 1979 تُتمّ دكتوراه في الأدب الإنجليزي حين شُخّصت بالسرطان، فشغلها سؤال العلاقة بين الضغط والمرض، واتجهت إلى علم النفس العصبي المناعي ثم إلى علم النفس العيادي. صدرت الطبعة الثالثة سنة 2018 عن دار Guilford Press، بعد ثلاثين سنة من الملاحظة الأولى التي قادت إلى الطريقة، وعليها اعتمد هذا الملخص.

والكتاب دليل مهني، جمهوره المعالجون المرخّصون والباحثون وطلبة الدراسات العليا في علم النفس العيادي. فصوله اثنا عشر، يليها ستة ملاحق. يعرض الفصلان الأول والثاني الخلفية والنموذج النظري، والثالث مكونات العلاج، والفصول من الرابع إلى الثامن المراحل الثماني. ثم يأتي فصل للبروتوكولات الخاصة كالرهاب والحزن المعقد والأحداث الحديثة، وفصل للتداخل المعرفي حين تتعطل المعالجة مع العملاء الصعبين، وفصل لفئات مختارة كالأطفال والأزواج والإدمان والاضطرابات الانفصالية، وفصل أخير للنظرية والبحث. وفي الملاحق أدوات عيادية، ونصّا جلستين، ومقياس للأمانة في التطبيق، وإرشادات السلامة، وموارد التدريب.

الفكرة المحورية في ملخص كتاب EMDR: الماضي حاضر

بدأت الطريقة بملاحظة شخصية. في ربيع 1987 كانت شابيرو تتنزه حين انتبهت إلى أن أفكارا مزعجة تخفت شحنتها مع حركات سريعة تلقائية لعينيها. جرّبت ذلك مع نحو سبعين شخصا خلال ستة أشهر، ثم نشرت سنة 1989 دراسة مضبوطة على 22 مشاركا وُزّعوا عشوائيا بين مجموعة علاج ومجموعة ضابطة، وكانت من أوائل الدراسات المضبوطة في أعراض ما بعد الصدمة.

ثم صار الإجراء نظرية سمّتها نموذج المعالجة التكيفية للمعلومات (Adaptive Information Processing, AIP). يفترض النموذج أن في كل إنسان نظاما مهيأ لمعالجة الخبرات حتى تبلغ حلا تكيفيا، كما تكفّ إهانة في العمل عن إزعاجنا بعد أن نفكر فيها ونحلم بها ونتعلم منها. لكن الصدمة قد تُخلّ بهذا النظام، فتُخزَّن الذكرى تخزينا مختلا (dysfunctionally stored): بصورها وأصواتها وانفعالاتها وأحاسيسها الجسدية، وبالإدراك الذي كان لصاحبها لحظة وقوعها. ومن هنا عبارة المؤلفة «الماضي حاضر». فالشخص يرى حاضره من موقع الخطر أو العجز أو فقدان السيطرة الذي عاشه آنذاك، وتوقظ مثيرات الحاضر الذكرى في كوابيس وومضات وأفكار مقتحمة.

وبهذا المنطق تُفهم حال سلمى. صوت المكابح يخيفها لأنه يفتح ذكرى محفوظة كما كانت، ومعها المعتقد الذي تكوّن لحظة الحادث: «أنا لست في أمان». وهي تعرف بعقلها أنها نجت، لكن هذه المعرفة مخزّنة في شبكة ذاكرة أخرى لا تتصل بشبكة الذكرى المعزولة. ويرى النموذج أن العلاج يصل بين الشبكتين، ثم تُخزَّن الذكرى في حالتها المعدّلة عبر ما يسمى إعادة تثبيت الذاكرة (memory reconsolidation).

ولا يقصر الكتاب هذا على الكوارث. فهو يميّز بين «الصدمة الكبرى» (Big T) التي تستوفي معيار التشخيص، و«الصدمة الصغرى» (small t)، وهي أحداث مؤذية شائعة كالإهانة في المدرسة، قد تترك أثرا مماثلا. ويستند إلى دراسة خبرات الطفولة السلبية التي شملت أكثر من 17,000 مريض، ووجدت أن تعدد هذه الخبرات يزيد احتمال الإدمان والاكتئاب والأمراض الجسدية.

كيف يجري العلاج: ثماني مراحل وثلاثة أزمنة

تقول المؤلفة إنها لو عاد بها الزمن لسمّت طريقتها «علاج إعادة المعالجة»، لأن حركات العين مثير واحد من مثيرات ثنائية أخرى، كالنقر المتناوب والأصوات المتناوبة بين الأذنين، لكنها أبقت الاسم لشهرته. فالتحفيز الثنائي عندها مكوّن واحد في منظومة علاجية تجري في ثماني مراحل:

1. التاريخ والتخطيط: تقييم عوامل السلامة وتحديد الأهداف، ولا معالجة قبل تقييم كامل وخطة مفصلة.
2. التهيئة: بناء التحالف العلاجي، وشرح العلاج، وتعليم العميل وسائل لتهدئة نفسه.
3. التقييم: تحديد صورة الذكرى، والمعتقد السلبي عن الذات، والمعتقد الإيجابي المرغوب، والانفعال وموضعه في الجسد.
4. إزالة الحساسية: مجموعات من التحفيز الثنائي يلاحظ فيها العميل ما يحضر في ذهنه.
5. التثبيت: تقوية المعتقد الإيجابي مقرونا بالذكرى.
6. مسح الجسد: معالجة ما بقي من إحساس جسدي مزعج.
7. الإغلاق: إعادة التوازن في نهاية كل جلسة.
8. إعادة التقييم: مراجعة ما عولج في مطلع كل جلسة قبل الانتقال إلى مادة جديدة.

ويتابع المعالج التقدم بمقياسين يطرحهما على العميل. الأول مقياس الوحدات الذاتية للضيق (Subjective Units of Disturbance, SUD)، من 0 إلى 10، ويقيس شدة الضيق حين تُستحضر الذكرى الآن، لا شدته وقت وقوعها. والثاني مقياس صحة المعرفة (Validity of Cognition, VoC)، من 1 إلى 7، ويقيس مقدار ما يحسّه العميل من صدق المعتقد الإيجابي في داخله، لا صحته المنطقية. فقد يعرف المرء أن ما حدث ليس ذنبه، ولا يحسّ بصدق عبارة إيجابية عن نفسه إلا بدرجة متوسطة. وتستمر إزالة الحساسية حتى يبلغ الضيق 0 أو 1، أو مستوى يناسب ظروف العميل الواقعية، ويستمر التثبيت حتى يبلغ صدق المعتقد الإيجابي 7.

ويحكم المراحل كلها البروتوكول الثلاثي (three-pronged protocol): معالجة خبرات الماضي التي أرست الاضطراب، ثم المثيرات الحاضرة التي توقظه، ثم بناء قوالب إيجابية (positive templates) للتصرف في المستقبل. ولو طبّق معالج مدرَّب هذا المنطق على سلمى، لكانت ذكرى الانقلاب هدف الماضي، وصوت المكابح والمقعد الأمامي مثيرات الحاضر، وسفر قادم بالسيارة إلى العاصمة قالب المستقبل.

ومن أبرز ما يميّز الطريقة أن العميل لا يُطلب منه وصف الحدث بالتفصيل. وتنبّه المؤلفة إلى أن المعالجة تسير بسلاسة في نحو نصف الحالات، ويحتاج النصف الآخر إلى تدخل أعقد من المعالج، وأن EMDR ليس علاج الجلسة الواحدة.

ماذا تقول الأبحاث؟

خلال ثمانٍ وعشرين سنة نُشرت أكثر من عشرين دراسة عشوائية مضبوطة عن EMDR في الصدمة، فاعتمدته دلائل الجمعية الدولية لدراسات الضغط الصدمي (ISTSS) منذ سنة 2000، ثم منظمة الصحة العالمية (2013)، ووزارتا شؤون المحاربين القدامى والدفاع الأمريكيتان (2017). وفي التحليلات البعدية جاءت أحجام أثره مكافئة للعلاج المعرفي السلوكي المرتكز على الصدمة، مع كفاءة أعلى لأنه بلا واجبات منزلية ولا تعرّض مطوّل عالي القلق. ومن الأرقام التي يعرضها الكتاب أن ثلاث تجارب عشوائية وجدت أن نحو خمس ساعات علاج تُفضي إلى زوال الاضطراب الناتج عن صدمة منفردة بنسبة من 84 إلى 100%. وفي مقارنة بالدواء، لم يستوفِ معايير التشخيص في المتابعة 88% بعد ثماني جلسات EMDR، مقابل 73% بعد ثمانية أسابيع من الفلوكسيتين. ويرى الكتاب أنه أقل العلاجات المركزة على الصدمة انقطاعا مبكرا. ومن يقارن بالطرق الأخرى يجد عرضا لها في مقالنا عن العلاج بالتعرض.

أما الجدل الأكبر فعن حركات العين نفسها: هل تضيف شيئا، أم يكفي استحضار الذكرى في إطار منظم؟ شكّك تحليل بعدي سنة 2001 في جدواها، فردّت المؤلفة بأن دراساته كانت معيبة بجرعات غير كافية وفئات غير مناسبة وقوة إحصائية ضعيفة. ثم جاء تحليل بعدي لست وعشرين تجربة سنة 2013، فوجد لحركات العين أثرا متوسطا في الدراسات العيادية (d = 0.41) وكبيرا في الدراسات المخبرية (d = 0.74).

ويبقى تفسير هذا الأثر مفتوحا. أقوى الفرضيات فرضية الذاكرة العاملة (working memory): سعة الذهن محدودة، فحين يمسك العميل صورة الذكرى ويتتبع الحركة معا تتنافس المهمتان، فتضعف حيوية الصورة وشحنتها. وإلى جانبها فرضية منعكس التوجّه (orienting response) وما يعقبه من استرخاء، وفرضية عمليات تشبه ما يحدث في نوم حركة العين السريعة (REM). وترى المؤلفة أن الثلاث صحيحة معا وتعمل في مراحل مختلفة. لكنها تعرض أيضا ثلاث دراسات لم تؤيد تنبؤات أدق لفرضية الذاكرة العاملة، منها دراسة لم تجد فرقا بين لعبة «تتريس» وحركات العين، ولا تجد دليلا مباشرا بعدُ على معالجة شبيهة بنوم REM في اليقظة. وتؤكد أن فعالية العلاج مستقلة عن صحة النموذج، لأن فسيولوجيا الدماغ لم تُفهم بما يكفي للتحقق من أي نموذج علاجي.

ويقرّ الكتاب بحدود أدلته خارج اضطراب ما بعد الصدمة: ففي الرهاب والهلع والاكتئاب والإدمان والألم تغلب دراسات الحالة والتجارب الصغيرة، ومعظم دراسات الكوارث ميدانية تنقصها العشوائية أو المقيّم المستقل أو المتابعة.

السلامة: لماذا لا يصلح للمساعدة الذاتية؟

قد تُوقظ المعالجة مادة كانت بعيدة عن الوعي، وانفعالات وأحاسيس قريبة في شدتها من الحدث الأصلي، وهو ما يسميه الكتاب التفريغ الانفعالي (abreaction). وقد تستمر المعالجة بعد الجلسة فتنهض ذكرى بعد ذكرى. لذلك يجعل الكتاب مرحلتي التاريخ والتهيئة إلزاميتين: لا معالجة قبل أن يقدر العميل على تبديد اضطراب متوسط بوسائل تهدئة الذات، وقبل أن يتحقق قدر كافٍ من الاستقرار والدعم، ويُدرَّب في التهيئة على تمرين «المكان الآمن» ليستعين به أثناء الجلسة وبعدها. ويقيّم المعالج قبل البدء عوامل كثيرة، منها الخطر الانتحاري والحالة الجسدية والحمل والصرع ومشكلات العين وتعاطي المواد.

وأشد ما يحذّر منه الكتاب الانفصال (dissociation). فهو يوصي بفحص كل عميل بمقياس للخبرات الانفصالية، فإن ارتفعت درجته لزمت مقابلة تشخيصية منظمة، وينهى بشدة عن المعالجة مع الاضطرابات الانفصالية دون تدريب خاضع للإشراف وبروتوكولات خاصة، لأن التطبيق غير المتمكن قد يُحدث اضطرابا شديدا يستلزم دخول المستشفى. ويذكر حالة تلف في العين انتهى بالعمى على يد معالج غير مدرَّب واصل الحركات رغم شكوى الألم.

ولهذا تقصر المؤلفة الممارسة على مهنيي الصحة النفسية المرخّصين أو من يعملون تحت إشرافهم المباشر، بعد تدريب معتمد. ويشترط اعتماد الجمعية الدولية لـEMDR تدريبا أساسيا (عشرين ساعة نظرية وعشرين تطبيقا)، وخمسين جلسة على الأقل مع خمسة وعشرين عميلا، وعشرين ساعة استشارة مع مستشار معتمد. وتنبّه المؤلفة إلى أن حركات العين الذاتية لا تصلح علاجا شخصيا حتى للمعالج نفسه. فالكتاب موجّه إلى من يمارس تحت إشراف، وليس في هذا الملخص ما يصلح للمساعدة الذاتية، ومن يعاني آثار حادث أو فقد أو أعراضا تشبه ما نصفه في مقالنا عن اضطراب ما بعد الصدمة، فطريقه مختص مرخّص مدرَّب.

ما الذي يصمد وما الذي يُتحفظ عليه

يصمد من الكتاب أولا أساسه البحثي في اضطراب ما بعد الصدمة: علاج معتمد في الدلائل الدولية، مكافئ لأقوى منافسيه، وأخف منه عبئا على العميل. ويصمد ثانيا صدقه في عرض حدوده: فهو يعرض الدراسات التي تنقض موضوعه، ويقرّ بأن أدلة التطبيقات الأخرى ضعيفة وأن آلية العمل ما زالت موضع بحث. ونضيف من عندنا أن عدم اشتراط سرد التفاصيل ميزة لها وزن في مجتمعاتنا، حيث يتحرّج كثيرون من رواية بعض ما مرّوا به.

أما التحفظ فمن ثلاث جهات. الأولى أن الكتاب كتبته صاحبة الطريقة، فهو يقرأ الأدلة من موقع المدافع. فحين تُستبعد دراسات مخالفة لضعف الأمانة في التطبيق أو لقلة الجلسات، تكون الحجة مشروعة أحيانا، لكن القاعدة نفسها لم تُطبّق دائما بالقدر ذاته على الدراسات المؤيدة. والثانية أن الملحق الخاص بتقييم النتائج ينقل عن منتقدين أن العملاء يشعرون بضغط داخلي للإبلاغ عن ضيق منخفض وصدق مرتفع للمعتقد الإيجابي، وهذا يمس كثيرا من الدراسات المبنية على هذين المقياسين، ويستحق أن يُقرأ بجدية لا أن يمر في هامش. والثالثة أن إرشادات السلامة، على دقتها، تنتهي إلى حكم المعالج على نفسه: هو من يقدّر الاشتباه في الانفصال، وهو من يقرر أن الفائدة ترجح على الخطر. وهذا عبء يحتاج ضمانات خارجية كالإشراف الإلزامي ومراجعة الحالات الصعبة.

ويبقى أن أرقام الكتاب منقولة عن طبعة 2018، وقد تجاوزت البحوث اللاحقة بعضها، فيُرجَع إلى المصادر الأصلية والدلائل الحديثة قبل الاستشهاد بها.

الملخص الكامل للتحميل

هذه الصفحة تعرض أهم أفكار الكتاب. ومن يريده فصلا فصلا، بنموذجه النظري ومراحله الثماني وبروتوكولاته الخاصة وفئاته وأدلته وملاحقه، مع مسرد للمصطلحات بثلاث لغات وقراءة نقدية، يجد ذلك في الملخص الكامل بصيغة PDF، يُحمَّل مجانا ودون تسجيل: تحميل الملخص الكامل لكتاب EMDR (PDF، 76 صفحة).

لمن هذا الكتاب؟

هو أولا للأخصائيين النفسيين العياديين والأطباء النفسيين الذين يفكرون في التدريب على EMDR أو يمارسونه، ولطلبة الدراسات العليا في برامج تؤدي إلى الترخيص، وللأساتذة الذين يدرّسون العلاجات المركزة على الصدمة. ولن يجعل أحدا معالجا، فالمؤلفة نفسها تقدّمه مكمّلا للممارسة تحت إشراف مدرّبين متمرّسين. أما القارئ غير المختص فيكفيه المدخل العام، وإن أراد أن يفهم كيف تفكر صاحبة الطريقة فالفصلان الأول والثاني في متناوله.

وفي جملة سلمى «أعرف، لكني لا أشعر بذلك» درس لنا قبل المعالجين. كثيرا ما نقول لمن مرّ بحادث إن الأمر انتهى وإن عليه أن ينسى، فإذا لم ينسَ ظننّا به ضعفا أو مبالغة. والكتاب يقترح قراءة أخرى: الذكرى التي لم تُعالَج لا تطيع الإرادة ولا تنصرف بالنصيحة، ومكانها عيادة مختص مدرَّب لا مجلس عتاب.

المراجع

• Shapiro, F. (2018). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy: Basic Principles, Protocols, and Procedures (3rd ed.). New York: Guilford Press.
• Lee, C. W., & Cuijpers, P. (2013). A meta-analysis of the contribution of eye movements in processing emotional memories. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(2), 231-239.
• van der Kolk, B. A., et al. (2007). A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68(1), 37-46.
• World Health Organization. (2013). Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. Geneva: WHO.