EMDR لعلاج الرهاب ونوبات الهلع: ما تقوله الأدلة وأين يقف التعرض

ياسين (حالة مفترضة) أستاذ في الرابعة والثلاثين من سطيف، لم يدخل عيادة أسنان منذ تسع سنوات. في العاشرة خلع له طبيب ضرسا والتخدير لم يأخذ مفعوله بعد، وأمسكه الممرض من كتفيه. اليوم يسهر الليالي من ألم ضرس آخر، حجز موعدا مرتين، وألغاه مرتين قبل الموعد بساعة.

هل يفيد EMDR لعلاج الرهاب في حالة مثل هذه؟ الجواب المختصر: نعم على الأرجح، حين يكون للخوف بداية واضحة في ذكرى بعينها كما عند ياسين. لكن الأدلة قليلة العدد، والعلاج بالتعرض يبقى العلاج المرجعي للرهاب المحدد. أما في نوبات الهلع فالصورة أضعف: تجربة واحدة جيدة وجدت EMDR غير أدنى من العلاج المعرفي السلوكي، والدليل البريطاني للهلع يوصي بالعلاج المعرفي السلوكي ولا يذكر EMDR أصلا.

لماذا يبحث EMDR في ذكريات الرهاب؟

الرهاب المحدد (Specific phobia) خوف شديد من موضوع أو موقف بعينه، يقود صاحبه إلى التجنب ويضيّق حياته. والعلاجات السلوكية ترى فيه تعلما: ارتبط الموضوع بالخطر، ثم حافظ التجنب على الارتباط لأنه يمنع صاحبه من أن يكتشف أن الخطر لم يعد قائما.

EMDR ينظر إلى الأمر من زاوية أخرى. يفترض نموذج المعالجة التكيفية للمعلومات أن الخوف مشدود إلى ذكريات لم تُعالج: أول مرة، وأشد مرة، وآخر مرة. وتضيف شابيرو أن الحوادث الأحدث تقوى بما تسميه الإشراط من الدرجة الثانية (Second-order conditioning): كل نوبة خوف جديدة تصير بدورها ذكرى تغذي الخوف. ويمرّ كثيرون بما يسمى الخوف من الخوف، فيخشى الشخص أحاسيس جسمه نفسها أكثر مما يخشى الموضوع.

وهنا مفتاح الفرق بين علاجين. التعرض يعمل على الحاضر: يواجه ياسين العيادة تدريجيا حتى يتعلم أنها آمنة. وEMDR يبدأ بالماضي: يعالج ذكرى الطفل الممسوك من كتفيه، ثم المثيرات الحاضرة، ثم صورة الموعد القادم. وهذا ترتيب البروتوكول الثلاثي الذي شرحناه في البروتوكول الثلاثي في EMDR.

بروتوكول الرهاب في EMDR

وصفت شابيرو هذا البروتوكول في الفصل التاسع من كتابها، وطوّره آد دي يونغ وزملاؤه في هولندا. ويبدأ بتمييز مهم: الرهاب البسيط خوف من موضوع لا يتوقف على أفعال الشخص، كالعنكبوت أو الكلب، والرهاب الإجرائي خوف من موقف يقتضي سلسلة أفعال، كالطيران أو موعد طبيب الأسنان. ففي الثاني يعالج المعالج القرار نفسه، والقلق الذي يسبق كل خطوة.

تبدأ المعالجة بالتهيئة: يتعلم العميل وسائل لضبط الخوف قبل أن يقترب من أي ذكرى. ثم تأتي ذكريات الماضي بترتيبها. ثم المثيرات الحاضرة، ومنها الأحاسيس الجسدية التي صار العميل يخشاها. وقد أضاف روبن لوغي ودي يونغ سنة 2014 ما سمّياه الومضة المستقبلية (Flashforward): صورة الكارثة التي يتخيلها العميل، كأن يُغمى على ياسين فوق الكرسي، وهي تُعالج كأي مثير حاضر رغم أنها لم تحدث. ثم يُبنى قالب لفعل خال من الخوف.

والخطوتان الأخيرتان هما ما يميز هذا البروتوكول: اتفاق مع العميل على أن يقوم بالفعل في الواقع خلال مدة قصيرة، ثم معالجة كل ما يزعجه وهو يتخيل التسلسل كاملا، من خروجه من البيت إلى عودته إليه. ويقول الفريق الفرنسي في كتاب «Aide-mémoire EMDR» إن التطبيق الواقعي يُبنى تدريجيا وبخطوات وسيطة، وإن العميل هو من يختار إلى أين يذهب. وتنبه شابيرو إلى أن الرهاب قد لا يستجيب ما دام يخدم صاحبه في شيء، كخوف يعفيه من سفر يكرهه، فيُفحص هذا قبل البدء.

ويعني هذا أن EMDR في الرهاب لا يستغني عن الواقع. فهو يستعمل التعرض الواقعي، لكن لغرض مختلف: ليستثير الخوف بحضور المعالج فيُعالج، وليس ليبقى العميل فيه حتى يخبو.

ماذا تقول الأدلة عن EMDR لعلاج الرهاب؟

أول مراجعة جادة كتبها دي يونغ وتين بروكه ورنسن سنة 1999. وجدوا أن EMDR يحقق تحسنا معتبرا في عدد محدود من الجلسات، وأنه في رهاب العناكب عند الأطفال تفوق على علاج وهمي، لكنه جاء أقل فاعلية من التعرض الواقعي. وختموا بأن الدعم التجريبي «ما زال ضئيلا» وأن الحذر واجب.

وتردّ شابيرو بأن أغلب تلك الدراسات استعمل جلسة واحدة ولم يطبق خطوات المستقبل، فانخفض الضيق وبقي التجنب. وهذا دفاع معقول، لكنه يبقى تفسيرا لاحقا يحتاج إلى تجربة تختبره.

وأقوى ما لدينا تجربة دورينغ وزملائه سنة 2013 على رهاب الأسنان، وهي قريبة من حالة ياسين. وزّعت 31 مريضا بين EMDR وقائمة انتظار، فانخفض قلق الأسنان والتجنب انخفاضا كبيرا، واستمر الأثر بعد سنة، وكان 83.3% من المعالَجين يتابعون علاج أسنانهم بانتظام. لكن العينة صغيرة، والمقارنة بقائمة انتظار لا بعلاج آخر. وفي رهاب الطيران وجد فريق تريسكاري سنة 2015 أن إضافة EMDR إلى العلاج المعرفي السلوكي أعطت نتيجة تعادل إضافة إزالة الحساسية المنتظمة، فلا يُعرف منها نصيب EMDR وحده.

والحكم العام جاء في التحليل البعدي لكويبرز وزملائه سنة 2020: نتائج دالة في الرهاب، مع دراسات قليلة وخطر تحيز مرتفع.

EMDR والعلاج بالتعرض: مقارنة أمينة

جمع التحليل البعدي لوليتزكي تايلور وزملائه سنة 2008 ثلاثا وثلاثين تجربة عشوائية في الرهاب المحدد، فتفوقت العلاجات القائمة على التعرض على العلاجات النفسية البديلة. ولهذا يبقى العلاج بالتعرض البداية المعتادة.

والحالة الأخيرة ذكرها دي يونغ وزميلاه صراحة: لا يوجد بحث كاف يثبت فاعلية أي طريقة في الرهاب المعقد أو المرتبط بصدمة، وEMDR محدود المدة، ويمكن استعماله حيث يصعب التعرض الواقعي. فالمسألة مسألة ملاءمة، والعلاجان يتكاملان، وكثير من معالجي EMDR يطبقون التعرض نفسه في آخر البروتوكول.

نوبات الهلع: أين يقف EMDR؟

لن نعيد هنا شرح النوبة وأعراضها، فقد فصّلنا ذلك في نوبات الهلع ورهاب الخلاء، وفي استراتيجيات التغلب على نوبات الهلع. السؤال هنا: هل يصلح EMDR لاضطراب الهلع؟

أوضح تجربة أجراها هورست وزملاؤه في هولندا سنة 2017: 84 مريضا باضطراب الهلع، نصفهم في العلاج المعرفي السلوكي ونصفهم في EMDR، بثلاث عشرة جلسة أسبوعية لكل منهم. خلصت إلى أن EMDR «غير أدنى» من العلاج المعرفي السلوكي في الأفكار المرتبطة بالخوف وفي الخوف من أحاسيس الجسم، أما في قياس التجنب فجاءت النتيجة غير حاسمة. ويعترف الباحثون بحدود دراستهم: لم يبلغوا حجم العينة المخطط، والمجموعتان اختلفتا عند البداية، واستعملوا الأصوات بدل حركات العين. وقد انتقد فريق بيرنا عبارة «بالفاعلية نفسها» في خلاصتهم، فردّ الباحثون بأنها مقيدة بالمقاييس المذكورة.

أما الأدلة الرسمية فلم تتغير. الدليل البريطاني NICE للقلق المعمم والهلع يوصي بالعلاج المعرفي السلوكي، ولا يذكر EMDR في أي توصية. ويرى كويبرز وزملاؤه أن الأدلة لا تكفي للتوصية بـEMDR في غير اضطراب ما بعد الصدمة.

الخلاصة العملية إذن: العلاج المعرفي السلوكي يبقى الخيار الأول للهلع. ويمكن أن يُنظر في EMDR حين بدأت النوبات بعد حدث مخيف ما زالت ذكراه حية، وهو ما تقترحه شابيرو حين تدعو إلى معالجة الخبرات التي تغذي الخوف من الخوف. لكنه اقتراح عيادي، لم يُختبر بعد في تجارب كافية.

متى تستشير مختصا؟

حين يمنعك الخوف من علاج ضروري، أو من عمل أو سفر، أو حين تتكرر النوبات وتغيّر يومك. ويُستبعد السبب الطبي أولا في نوبات الهلع، ثم يُختار العلاج مع المختص. وEMDR لا يمارسه إلا مختص نفسي مرخص تلقى تكوينا معتمدا فيه؛ وليس فيه تمرين يُجرَّب في البيت. وللتعرف عليه يمكن البدء بـتقنية EMDR لعلاج الصدمة أو ملخص كتاب EMDR لفرانسين شابيرو.

أسئلة شائعة

هل يغني EMDR عن مواجهة الموقف المخيف؟

لا. بروتوكول الرهاب نفسه ينتهي بتطبيق واقعي متدرج، والفرق أنه يبدأ بمعالجة الذكريات التي بدأ بها الخوف.

كم جلسة يحتاج رهاب الأسنان بـEMDR؟

لا يوجد رقم ثابت. التجارب القليلة المتاحة استعملت عددا محدودا من الجلسات، والعدد يتوقف على عدد الذكريات والمثيرات عند كل شخص.

هل EMDR أفضل من العلاج المعرفي السلوكي لنوبات الهلع؟

لم يثبت ذلك. أفضل تجربة متاحة وجدته غير أدنى في بعض المقاييس، والتوصيات الرسمية ما زالت تقدّم العلاج المعرفي السلوكي.

هل يصلح EMDR لطفل يخاف الكلاب أو العناكب؟

في رهاب العناكب عند الأطفال جاء EMDR أقل فاعلية من التعرض الواقعي، كما تقول مراجعة دي يونغ وزميليه. فالتعرض المتدرج يبقى البداية، ويُترك EMDR لخوف بدأ بحادثة واضحة.

المراجع

• Cuijpers, P., van Veen, S. C., Sijbrandij, M., Yoder, W., & Cristea, I. A. (2020). Eye movement desensitization and reprocessing for mental health problems: A systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 49(3), 165-180. https://doi.org/10.1080/16506073.2019.1703801
• de Jongh, A., ten Broeke, E., & Renssen, M. R. (1999). Treatment of specific phobias with eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Protocol, empirical status, and conceptual issues. Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2), 69-85. https://doi.org/10.1016/S0887-6185(98)00040-1
• Doering, S., Ohlmeier, M. C., de Jongh, A., Hofmann, A., & Bisping, V. (2013). Efficacy of a trauma-focused treatment approach for dental phobia: A randomized clinical trial. European Journal of Oral Sciences, 121(6), 584-593. https://doi.org/10.1111/eos.12090
• Horst, F., Den Oudsten, B., Zijlstra, W., de Jongh, A., Lobbestael, J., & De Vries, J. (2017). Cognitive behavioral therapy vs. eye movement desensitization and reprocessing for treating panic disorder: A randomized controlled trial. Frontiers in Psychology, 8, 1409. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.01409
• Horst, F., Den Oudsten, B., Zijlstra, W., de Jongh, A., Lobbestael, J., & De Vries, J. (2018). Commentary: Cognitive behavioral therapy vs. eye movement desensitization and reprocessing for treating panic disorder [Reply]. Frontiers in Psychology, 9, 2045. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6208283/
• Logie, R., & de Jongh, A. (2014). The “flashforward procedure”: Confronting the catastrophe. Journal of EMDR Practice and Research, 8(1), 25-32. https://doi.org/10.1891/1933-3196.8.1.25
• Miravet, M., & Brennstuhl, M.-J. (2019). Traiter les peurs et les phobies spécifiques avec l’EMDR. In C. Tarquinio, M.-J. Brennstuhl et al. (Coord.), Aide-mémoire EMDR en 46 notions (chap. 34). Dunod.
• National Institute for Health and Care Excellence. (2011). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: Management (Clinical guideline CG113). https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
• Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures (3rd ed.). Guilford Press. (الفصل 9 «Protocol for Phobias»، والفصل 12 قسما «Phobias» و«Panic Disorder»)
• Triscari, M. T., Faraci, P., Catalisano, D., D’Angelo, V., & Urso, V. (2015). Effectiveness of cognitive behavioral therapy integrated with systematic desensitization, cognitive behavioral therapy combined with eye movement desensitization and reprocessing therapy, and cognitive behavioral therapy combined with virtual reality exposure therapy methods in the treatment of flight anxiety: A randomized trial. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 11, 2591-2598. https://doi.org/10.2147/NDT.S93401
• Wolitzky-Taylor, K. B., Horowitz, J. D., Powers, M. B., & Telch, M. J. (2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobias: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28(6), 1021-1037. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2008.02.007