علاج اضطرابات النوم: ما الذي يُجدي فعلا مع الأرق وانقطاع التنفس؟
آخر تحديث:
لنفترض أن سعاد، معلمة في الأربعين، صارت تنام بصعوبة منذ وفاة والدها قبل سنة. زال الحزن الحاد، وبقي الأرق. تدخل السرير في العاشرة لتعوّض ما فاتها، وتتقلب ساعتين، وتنظر إلى الساعة كل ربع ساعة، ثم تشرب قهوتين في الصباح لتصمد أمام تلاميذها. جربت حبوبا من الصيدلية، فنامت أسبوعا ثم عاد كل شيء. والحالة مفترضة، لكنها تتكرر في العيادات كثيرا.
علاج اضطرابات النوم يختلف باختلاف الاضطراب، فلا توجد وصفة واحدة. فالأرق المزمن علاجه الأول العلاج المعرفي السلوكي للأرق، وليس الحبوب المنومة. وانقطاع التنفس أثناء النوم يُعالج غالبا بجهاز الضغط الهوائي المستمر وبإنقاص الوزن. واختلال الساعة البيولوجية يُعالج بضبط مواعيد الضوء والنوم والاستيقاظ. وأول خطوة في كل ذلك تشخيص صحيح، لأن علاج نوع بعلاج نوع آخر قد يزيده سوءا.
وإن أردت التعرف أولا على أنواع هذه الاضطرابات وأعراضها، فتجدها في مقال مقدمة في اضطرابات النوم. أما هذا المقال فعن العلاج.
لكل اضطراب علاجه: نظرة سريعة
يصنف الدليل الدولي لاضطرابات النوم هذه الاضطرابات في مجموعات كبرى، أشهرها الأرق، واضطرابات التنفس أثناء النوم، وفرط النوم، واضطرابات الساعة البيولوجية، والخطل النومي (البراسومنيا) واضطرابات الحركة أثناء النوم. وهذا الجدول يلخص العلاج الأول لأكثرها شيوعا:
| الاضطراب | ما يميزه | العلاج الأول |
|---|---|---|
| الأرق المزمن | صعوبة في بدء النوم أو استمراره، ثلاث ليال في الأسبوع على الأقل منذ ثلاثة أشهر | العلاج المعرفي السلوكي للأرق |
| انقطاع التنفس الانسدادي | شخير مرتفع تتخلله شهقات، ونعاس شديد في النهار | جهاز الضغط الهوائي الإيجابي المستمر، وإنقاص الوزن |
| اضطرابات الساعة البيولوجية | نوم جيد لكن في وقت غير مناسب، كالسهر حتى الفجر | ضبط التعرض للضوء ومواعيد النوم والاستيقاظ |
| الخدار (النوم القهري) | نوبات نوم لا تقاوَم في النهار، وأحيانا ارتخاء عضلي مفاجئ مع الضحك | متابعة طبية متخصصة وأدوية لليقظة |
متى يصبح الأرق اضطرابا يحتاج إلى علاج؟
كل إنسان يمر بليال بيضاء. فالامتحان والسفر والخصام والمرض تسرق النوم أياما، ثم يعود. ويذكر عالم النفس غريغ جاكوبس، الذي عالج الأرق ودرسه في كلية الطب بجامعة هارفارد نحو عشرين سنة، أن خمسة في المئة فقط من الراشدين يقولون إنهم لم يعرفوا الأرق قط.
أما اضطراب الأرق فله حدود واضحة في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية في طبعته الأخيرة (DSM-5-TR):
- شكوى من قلة النوم أو رداءته، في صورة صعوبة في النوم، أو استيقاظ متكرر، أو استيقاظ مبكر بلا قدرة على العودة.
- أن يتكرر ذلك ثلاث ليال في الأسبوع على الأقل.
- أن يستمر ثلاثة أشهر على الأقل.
- أن يحدث رغم توفر فرصة كافية للنوم.
- أن يضر بالنهار: تعب، أو توتر، أو ضعف في العمل والدراسة.
والشرط الرابع مهم. فمن يسهر على هاتفه حتى الثانية ثم يستيقظ للعمل في السادسة لا يعاني من أرق، بل يحرم نفسه من النوم. وعلاجه في تنظيم وقته لا في عيادة.
لماذا يستمر الأرق بعد أن يزول سببه؟
يشرح ستيفن لوكلي وراسل فوستر، في كتابهما عن النوم الصادر عن جامعة أكسفورد، أن الأرق يجتمع فيه عادة ثلاثة أنواع من العوامل:
- استعداد سابق عند بعض الناس، كفرط اليقظة الذهنية.
- حدث يطلق الأرق، كالفقد أو المرض أو الضغط.
- عادات تُبقيه بعد زوال الحدث.
والنوع الثالث هو ما يحوّل ليالي قليلة إلى سنوات. فصاحب الأرق يقلق من أنه لن ينام، فيتأخر نومه، فيزيد قلقه في الليلة التالية. ثم يبدأ في تعويض النوم: يدخل السرير مبكرا، وينام في النهار، ويبقى في الفراش صباحا. وكل ذلك يُضعف حاجته إلى النوم في الليلة الموالية.
وهكذا يتعلم الجسم، مع التكرار، أن السرير مكان للتقلب والتفكير، لا للنوم. ويسمي الباحثان هذا «الأرق المتعلَّم». وهذه هي الحلقة التي يكسرها العلاج.
العلاج المعرفي السلوكي للأرق: العلاج الأول
توصي الأكاديمية الأمريكية لطب النوم توصية قوية بالعلاج المعرفي السلوكي للأرق متعدد المكونات (CBT-I) للراشدين الذين يعانون من أرق مزمن. وصدرت هذه التوصية في دليلها السريري سنة 2021. وجعله الدليل الأوروبي للأرق في تحديثه سنة 2023 العلاج الأول في كل الأعمار، حتى مع وجود أمراض أخرى، سواء قُدم وجها لوجه أو عبر برنامج رقمي.
ويستغرق هذا العلاج عادة بضعة أسابيع، يُتابَع فيها المريض بمذكرة نوم يومية. وهو تطبيق خاص لمبادئ العلاج المعرفي السلوكي على النوم، وله أربعة مكونات رئيسية.
ضبط المثيرات: أن يعود السرير مكانا للنوم
وضع ريتشارد بوتزين هذه التقنية، وصاغها جاكوبس في خطوات بسيطة:
- اجعل غرفة النوم للنوم والعلاقة الزوجية فقط. لا عمل فيها، ولا مكالمات، ولا مشاهدة طويلة للشاشات.
- لا تذهب إلى السرير إلا حين تشعر بالنعاس فعلا: ثقل الجفون، والتثاؤب، وقراءة السطر نفسه مرتين. أما الساعة أو نوم الزوج فليست علامة على النعاس.
- إن لم تنم في نحو عشرين إلى ثلاثين دقيقة، فلا تبق في السرير تتقلب. انهض إلى غرفة أخرى، ومارس نشاطا هادئا في ضوء خافت حتى يعود النعاس، ثم ارجع. وكرر ذلك كلما احتجت إليه.
- قدّر هذه الدقائق تقديرا، ولا تراقب الساعة. فالنظر إليها يرفع القلق من النوم.
ولا تحاول أن ترغم نفسك على النوم. ففي تجربة يرويها جاكوبس، وُعد بعض المشاركين بجائزة مالية لمن ينام أسرع، فاستغرقوا ثلاثة أضعاف الوقت الذي احتاجه غيرهم للنوم. فالجهد يرفع نشاط الجسم والذهن، والنوم لا يأتي إلا مع الاسترخاء.
تقليص وقت السرير: قليل من النوم المتصل خير من كثير متقطع
قد تبدو هذه الخطوة غريبة: من ينام قليلا يُطلب منه أن يقضي في السرير وقتا أقل. والفكرة قائمة على ما يسمى كفاءة النوم، أي نسبة الوقت الذي تنامه إلى الوقت الذي تقضيه في السرير. فمن يبقى في السرير ثماني ساعات وينام ستا، كفاءة نومه 75 في المئة.
ويذكر جاكوبس أن من ينامون جيدا تبلغ كفاءة نومهم نحو 90 في المئة، وأن أصحاب الأرق يقاربون 65 في المئة، أي أنهم مستيقظون ثلث وقتهم في السرير. وطريقته في التطبيق كالآتي:
- احسب متوسط نومك الفعلي من مذكرة نوم أسبوع أو أسبوعين.
- حدد وقتك في السرير بهذا المتوسط مع ساعة إضافية. فمن ينام ست ساعات يبقى في السرير سبعا على الأكثر.
- لا تنزل بوقت السرير عن خمس ساعات ونصف.
- اختر وقت استيقاظ ثابتا كل يوم، حتى في العطلة، ثم احسب منه وقت النوم.
- إذا بقيت كفاءة نومك 85 في المئة أو أكثر مدة أسبوعين، فزد وقت السرير ربع ساعة كل أسبوع.
ويجعل هذا النوم أعمق وأكثر اتصالا، ويعيد للسرير ارتباطه بالنوم. لكن الأيام الأولى تجلب نعاسا في النهار، فالأفضل أن يُطبق بإشراف مختص، وأن يحذر صاحبه عند قيادة السيارة في تلك الفترة.
تصحيح الأفكار عن النوم
يسمي جاكوبس الأفكار التي تُبقي صاحب الأرق مستيقظا «أفكار النوم السلبية»، مثل «إن لم أنم ثماني ساعات فسيضيع يومي غدا». وهذه الأفكار تشبه التفكير الكارثي في القلق، وتُعالج بالطريقة نفسها: تُفحص على ضوء الحقائق، ثم تُستبدل بأفكار أدق.
ومن الحقائق التي يعرضها جاكوبس دراسة أجريت في عيادة النوم بجامعة ستانفورد. قيس فيها نوم 122 شخصا يعانون من الأرق بتخطيط الدماغ، فتبيّن أنهم بالغوا في تقدير الوقت الذي يحتاجونه للنوم بنصف ساعة في المتوسط، واستهانوا بمدة نومهم بساعة. ويذكّر جاكوبس أيضا بأن حاجة الناس إلى النوم تختلف كما تختلف أطوالهم. فرقم الثماني ساعات متوسط، وليس قاعدة.
الاسترخاء قبل النوم
يتعلم المريض في هذا العلاج طريقة يهدّئ بها جسمه قبل النوم، كالاسترخاء العضلي التدريجي أو التنفس البطيء. ومن ذلك ما تجده في مقالي تقنية الاسترخاء وتقنية اليقظة الذهنية. ويُتدرَّب على التمرين في النهار أولا، حتى لا يصبح هو نفسه مهمة أخرى في الليل.
وماذا عن نصائح «النوم الصحي»؟
قد تقول: أعرف كل هذه النصائح. أترك القهوة بعد العصر، وأطفئ الهاتف، وأنام في غرفة مظلمة، ومع ذلك لا أنام. وهذا متوقع. فالأكاديمية الأمريكية لطب النوم توصي بألا تُستعمل نصائح النوم الصحي وحدها علاجا للأرق المزمن.
فهذه النصائح مفيدة، لكنها جزء من العلاج لا العلاج كله. وأهمها:
- ثبات وقت الاستيقاظ.
- الحركة والضوء في النهار.
- تأخير القهوة والشاي إلى ما قبل العصر، لأن الكافيين يحجب مادة الأدينوزين التي تتراكم في الدماغ فتجلب النعاس.
- عشاء خفيف غير متأخر.
- قيلولة قصيرة إن احتجت إليها، فجاكوبس يذكر أن عشر دقائق تكفي لتحسين اليقظة. أما القيلولة الطويلة فتُضعف حاجتك إلى النوم ليلا.
الأدوية المنومة: متى وإلى متى؟
الحبوب المنومة ليست ممنوعة، لكن مكانها بعد العلاج المعرفي السلوكي لا قبله. فالدليل الأوروبي لسنة 2023 لا يقترح الدواء إلا إذا لم يكفِ العلاج المعرفي السلوكي، ولمدة قصيرة لا تتجاوز في الغالب أربعة أسابيع. وتدخل في هذه الأدوية البنزوديازيبينات وما يشبهها، وبعض مضادات الاكتئاب المهدئة بجرعات صغيرة، ودواء حديث من فئة مضادات الأوركسين.
ويحذر لوكلي وفوستر من أن هذه الأدوية قد تقود إلى الاعتماد عليها إذا طال استعمالها. فيضطر المريض إلى رفع الجرعة ليحصل على الأثر نفسه. ثم يواجه أعراض انسحاب وأرقا أشد عند التوقف، وهو ما يسمى الأرق الارتدادي. وفي بعضها خطر السقوط عند كبار السن في الصباح، وضعف القدرة على القيادة.
ولا ينصح الدليل الأوروبي بمضادات الهيستامين، ولا بمضادات الذهان، ولا بالأعشاب، ولا بالميلاتونين سريع المفعول علاجا للأرق. وهذه أشياء يشتريها كثيرون دون وصفة.
وإن كنت تتناول دواء منوما منذ مدة، فلا توقفه فجأة. اتفق مع طبيبك على تخفيضه تدريجيا، ويفضل أن يكون ذلك أثناء العلاج المعرفي السلوكي. ومن أراد فكرة عامة عن الأدوية النفسية وكيف تعمل، فيجدها في دليل الأدوية النفسية. وفي كل الأحوال، الجرعة والمدة قرار الطبيب وحده.
علاج انقطاع التنفس أثناء النوم
في انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، ينغلق مجرى الهواء في الحلق جزئيا أو كليا مرات كثيرة في الليلة، فيستيقظ الدماغ لحظة ليستعيد التنفس، غالبا بشهقة يسمعها شريك الفراش. ولا يتذكر النائم هذه اليقظات، لكنه يصحو متعبا وينعس في النهار.
ويُشخَّص الاضطراب بدراسة نوم ليلية كاملة. وفيها تُسجَّل موجات الدماغ والتنفس ونسبة الأكسجين في الدم. ويذكر لوكلي وفوستر أن خمسة انقطاعات في الساعة تُعد حالة خفيفة، وأن خمسة عشر فأكثر تؤكد التشخيص، وأن ثلاثين فأكثر حالة شديدة.
وللأمر علاقة بالأرق أيضا. فالدليل التشخيصي يذكر أن نحو شخص من كل سبعة ممن لديهم اضطراب الأرق يعاني من انقطاع تنفس متوسط أو شديد. ولهذا يسأل المختص عن الشخير قبل أن يبدأ علاج الأرق.
والعلاجات المعروفة، كما يعرضها الكتاب نفسه، مرتبة من الأشيع:
- جهاز الضغط الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP). قناع صغير على الأنف أو الفم يدفع هواء خفيفا يُبقي مجرى الهواء مفتوحا. يحتاج المريض أياما ليعتاده، لكنه فعال حين يُستعمل كل ليلة.
- إنقاص الوزن. السمنة ودهون الرقبة من أقوى عوامل الخطر، لذلك يوصى به غالبا من البداية.
- الأجهزة الفموية. يصنعها طبيب الأسنان على مقاس الفك، فتمنع اللسان من سد المجرى أو تقدّم الفك قليلا.
- الجراحة. لعدد قليل من المرضى، كاستئصال اللوزتين الكبيرتين أو تعديل الفك.
ولا يستهان بهذا الاضطراب. فمن لا يعالجه يتعرض لحوادث السير بسبب النعاس أكثر من غيره بما يصل إلى سبعة أضعاف، ويرتفع عنده ضغط الدم وخطر الجلطات. ويلاحظ كثير ممن يعالَجون كم كانوا متعبين قبل العلاج دون أن يدركوا.
علاج اضطرابات الساعة البيولوجية
في هذه الاضطرابات يكون النوم سليما في ذاته، لكنه يأتي في الوقت الخطأ. فالساعة الداخلية في الدماغ تفتح «نافذة» يسهل فيها النوم. ومن يحاول النوم خارجها يتقلب، حتى لو كان متعبا.
وأشهر الأمثلة تأخر طور النوم عند المراهقين. فهم يتأخرون بيولوجيا ساعتين إلى ثلاث مع البلوغ، ويبلغ انتشار هذا الاضطراب عندهم نحو 15 في المئة، كما يذكر لوكلي وفوستر. ويقول الباحثان إن إيقاظ المراهق للمدرسة في السابعة يشبه إيقاظ الراشد في الرابعة فجرا. والمقابل عند كبار السن تقدّم النوم: نعاس مبكر واستيقاظ قبل الفجر بكثير. وللنوم عند الصغار تفاصيل أخرى في مقال اضطرابات النوم عند الأطفال.
ويقوم العلاج على أقوى ما يضبط الساعة الداخلية، وهو الضوء:
- ضوء النهار القوي في الصباح يقدّم الساعة، فيأتي النعاس مبكرا في المساء.
- الضوء الأزرق للشاشات في الليل يؤخرها، ويوقف إفراز الميلاتونين، هرمون الظلام.
- وقت استيقاظ ثابت يثبّت كل ما سبق.
وقد يستعمل الطبيب الميلاتونين في وقت محدد من المساء ليحرك الساعة. والمهم هنا التوقيت المدروس لا الكمية. وقد يستعمل أيضا العلاج بجهاز ضوء خاص في الصباح.
ولعمال المناوبات الليلية نصيب كبير من هذه الاضطرابات. وينصحهم جاكوبس بالحفاظ قدر المستطاع على المواعيد نفسها في أيام الراحة، وبوضع نظارة داكنة عند الخروج صباحا من العمل، ثم النوم في غرفة مظلمة هادئة.
الأرق مع القلق والاكتئاب
الأرق يرافق الاضطرابات النفسية كثيرا، وخاصة القلق والاكتئاب والاضطراب ثنائي القطب. والعلاقة بينهما في الاتجاهين. فالدليل التشخيصي يذكر أن الأرق المستمر قد يكون عامل خطر للاكتئاب والقلق، أو علامة مبكرة لهما. كما أن القلق يُبقي الذهن مشغولا في السرير.
ومن يعاني من اضطراب القلق المعمم يعرف جيدا ذلك السيل من الأفكار عند إطفاء النور. ولهذا لم يعد الأرق يُعامل كعرض يختفي وحده بعلاج الاضطراب الأصلي. فالدليل الأوروبي يوصي بالعلاج المعرفي السلوكي للأرق حتى مع وجود اضطراب آخر، ويُعالج الاثنان معا.
فإن كان نومك قد اضطرب مع حزن لا يفارقك أو فقدان للرغبة في الأشياء، فاقرأ عن الاكتئاب واضطرابات المزاج. وإن كان مع خوف وتوتر دائمين، فاقرأ عن اضطرابات القلق. وفي الحالتين، تحدّث إلى مختص عن الأمرين معا.
عدم النوم بسبب العين: كيف نفهم الأمر؟
يسأل كثير من الناس في مجتمعاتنا عن علاج عدم النوم بسبب العين أو الحسد. والإيمان بالعين جزء من عقيدة كثيرين، ففي الحديث المتفق عليه: «العين حق». ولا يتعارض هذا مع العلم ولا مع العلاج.
وأذكار النوم الثابتة في السنة، والرقية الشرعية، تمنح المؤمن طمأنينة تعين على النوم، ولا بأس بها مع العلاج. أما الأحكام الشرعية في هذا الباب فيُسأل عنها أهل العلم.
لكن الأرق الذي يتكرر ثلاث ليال في الأسبوع منذ أشهر له أسباب نعرفها وعلاج ثبتت فعاليته. ومن الأمانة ألا يُترك صاحبه سنوات دون علاج، على أن سببه العين وحدها. واحذر خاصة من يطلب مالا كثيرا، أو يأمرك بترك دواء وصفه طبيب، أو يخيفك ليبقيك عنده.
والأسلم أن تجمع بين الأمرين: تحافظ على أذكارك، وتراجع مختصا في الوقت نفسه.
متى تستشير مختصا؟
راجع طبيبا أو مختصا نفسيا إذا لاحظت شيئا من هذا:
- أرق يتكرر ثلاث ليال في الأسبوع منذ أكثر من ثلاثة أشهر، ويضر بعملك أو مزاجك.
- شخير مرتفع تتخلله شهقات أو توقف في التنفس يلاحظه من ينام بجانبك، أو صداع عند الاستيقاظ.
- نعاس في النهار يغلبك أثناء القيادة أو العمل.
- نوبات نوم لا تقاومها، أو ضعف مفاجئ في العضلات مع الضحك أو الانفعال.
- حركات عنيفة أو مشي أثناء النوم، أو رغبة ملحة في تحريك الساقين عند الاستلقاء.
- أرق مع حزن دائم، أو فقدان للرغبة في الحياة.
وإذا راودتك أفكار عن إيذاء نفسك، فاطلب المساعدة فورا من طبيب أو من قسم الطوارئ في أقرب مستشفى، أو من شخص تثق به.
أسئلة شائعة
كم ساعة نوم يحتاج الراشد؟
لا يوجد رقم واحد للجميع. يذكر جاكوبس أن متوسط نوم الراشدين أقل بقليل من سبع ساعات ونصف، وأن الحاجة تختلف من شخص لآخر. والمقياس الأفضل أن تشعر في النهار بيقظة كافية لأعمالك، لا أن تبلغ رقما محددا.
هل أعوّض النوم في عطلة نهاية الأسبوع؟
ليلة متأخرة لا تضر. لكن النوم إلى الظهر كل جمعة يؤخر الساعة الداخلية، فتصعب ليلة الأحد. ولهذا يوصي المعالجون بوقت استيقاظ ثابت كل يوم، ولو تأخر قليلا في العطلة.
هل الميلاتونين علاج للأرق؟
الميلاتونين هرمون يخبر الجسم بحلول الليل، وقيمته الأولى في ضبط توقيت الساعة البيولوجية. أما الأرق المزمن، فلا ينصح الدليل الأوروبي لسنة 2023 بالميلاتونين سريع المفعول علاجا له. فاسأل طبيبك قبل شرائه، خاصة للأطفال.
هل يكفي أن أضع الهاتف بعيدا عن السرير؟
يساعد ذلك، لكنه وحده لا يعالج أرقا مزمنا. فالأرق المزمن يحتاج إلى البرنامج كاملا: ضبط المثيرات، وتقليص وقت السرير، وتصحيح الأفكار، والاسترخاء.
هل يصلح العلاج المعرفي السلوكي للأرق لكبار السن؟
نعم. فالدليل الأوروبي يوصي به في كل الأعمار. وهو أنسب لكبار السن من الأدوية المنومة، لأن هذه الأدوية تزيد عندهم خطر السقوط والتشوش.
المراجع
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Association Publishing.
Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., et al. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255–262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986
Jacobs, G. D. (2009). Say good night to insomnia. Henry Holt. (نُشر أول مرة سنة 1998، ومقدمة الطبعة 2009)
Lockley, S. W., & Foster, R. G. (2012). Sleep: A very short introduction. Oxford University Press.
Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., Arnardottir, E. S., Baglioni, C., Bassetti, C. L. A., et al. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035
