التحفيز الثنائي في EMDR: حركات العين والنقر والأصوات والذاكرة العاملة

حالة مفترضة: سمير ممرض في مصلحة الاستعجالات بمستشفى في قسنطينة. منذ ليلة استقبل فيها مصابي انهيار بناية، تعود إليه صورة رجل لم يستطع الفريق إنقاذه كلما أطفأ الضوء. قرأ أن علاج EMDR يقوم على تحريك العينين يمينا ويسارا، فوجد على هاتفه تطبيقا تتحرك فيه نقطة ضوء، وفكّر أن يجربه وحده تلك الليلة.

الجواب المختصر: التحفيز الثنائي (bilateral stimulation) هو المكوّن الذي يوزّع انتباه العميل بين الذكرى المؤلمة ومثير خارجي يتناوب بين اليمين واليسار، في الغالب حركات عين تتبع يد المعالج، وأحيانا نقر خفيف على الكفين أو أصوات في سماعتين. والتجارب تقول إن لحركات العين أثرا إضافيا حقيقيا لكنه متوسط، وإن النقر والأصوات أضعف منها سندا. وأقوى تفسير لهذا الأثر هو إثقال الذاكرة العاملة. أما أن يجربه سمير وحده على هاتفه فلا، وسنعود إلى السبب في آخر المقال.

ما التحفيز الثنائي في EMDR؟

التحفيز الثنائي جزء من منظومة علاجية كاملة، لا العلاج كله. تقول شابيرو إن حركة العين «شكل واحد من أشكال التحفيز» ومكوّن واحد في مقاربة مركّبة، فيها أخذ التاريخ والتهيئة والتقييم والإغلاق. وقد عرضنا هذه المنظومة في مقال تقنية EMDR لعلاج الصدمة، ونقف هنا عند مكوّن واحد منها.

والوسائل ثلاث في الممارسة. الأولى حركات العين، وهي الأصل الذي سُمّي به العلاج. والثانية النقر المتناوب على الكفين أو الركبتين. والثالثة أصوات تتناوب بين الأذنين. وتنص توصية الهيئة البريطانية للصحة NICE في دليل اضطراب ما بعد الصدمة على أن يكون التحفيز «عادة بحركات العين»، وأن يُلجأ إلى النقر والأصوات إن فضّلها الشخص أو كانت أنسب له، كمن لديه إعاقة بصرية.

ومن هنا يسأل كثيرون عن جهاز EMDR. توجد فعلا أجهزة: عصا ضوئية تتحرك فيها نقطة، وسماعات، وأجهزة نبض لمسي تُمسك باليد. لكنها أدوات في يد معالج، ولا تصنع العلاج. بل إن شابيرو تنبّه إلى ميزة تفقدها هذه البدائل: العينان اللتان تتوقفان عن التتبع تخبران المعالج بأن العميل بدأ ينفصل عن الحاضر، أما النقر والأصوات فتخفي هذه الإشارة.

هل تضيف حركات العين شيئا؟ ما تقوله التجارب

السؤال مشروع: ربما يشفي العميلَ استحضارُ الذكرى في جو آمن، وتكون الحركات زخرفة. وقد شكك فيها تحليل بعدي نشره ديفيدسون وباركر سنة 2001، لكن شابيرو ترد بأن دراساته كانت معيبة: جلسات قليلة، وفئات غير مناسبة، وعينات صغيرة.

ثم جاء التحليل البعدي الذي يُستشهد به اليوم. جمع لي وكويبرز سنة 2013 ستا وعشرين دراسة شارك فيها 849 شخصا: خمس عشرة تجربة علاجية قارنت EMDR بحركات العين بالعلاج نفسه دونها، وإحدى عشرة تجربة مخبرية خارج العلاج. فكان الأثر الإضافي لحركات العين متوسطا في التجارب العلاجية، وكبيرا في المخبر، وأكبره على وضوح الصورة الذهنية للذكرى. ولاحظ الباحثان أن أمانة تطبيق البروتوكول غيّرت النتيجة: كلما طُبّق العلاج كما ينبغي ظهر أثر الحركات أوضح.

إذن الحركات ليست زخرفة. لكن مراجعة كويبرز وزملائه الأوسع سنة 2020 وجدت أن جودة كثير من تجارب EMDR منخفضة، وأن الحكم النهائي يحتاج دراسات أمتن.

النقر والأصوات: هل تساوي حركات العين؟

لا، بحسب ما بين أيدينا. في دراسة فان دن هوت وزملائه سنة 2012، استحضر اثنا عشر مريضا باضطراب ما بعد الصدمة ذكرياتهم في الجلسة الأولى بثلاث طرق: استحضار فقط، واستحضار مع أصوات متناوبة، واستحضار مع حركات العين. تفوقت حركات العين على الأصوات في إضعاف وضوح الذكرى وشحنتها، وبقي غير واضح هل تضيف الأصوات شيئا إلى الاستحضار وحده. وخلص الباحثون إلى أن استبدال الأصوات بالحركات كان «سابقا لأوانه».

وتذكر شابيرو تجربتين مضبوطتين ودراستين غير مضبوطتين بالنتيجة نفسها. ويقول هازه في مراجعته لبنية العلاج سنة 2021 إن التحفيز اللمسي والسمعي بديلان ينقصهما الأثر والسند العلمي معا. فالبدائل حلٌّ لحاجة، لا خيار مساوٍ.

تجربة ساك: هل يلزم أن تتحرك العينان أصلا؟

هنا يتعقد الأمر. وزّع ساك وزملاؤه سنة 2016 مئة وتسعة وثلاثين مريضا على ثلاث حالات، مع الالتزام بدليل EMDR في كل شيء آخر: عينان تتبعان يد المعالج المتحركة، وعينان تثبتان على يد ثابتة، وتعرّض دون تركيز بصري خارجي. أكمل العلاج 116 مريضا بمتوسط أقل من خمس جلسات. تفوقت الحالتان البصريتان على التعرض وحده، ولم يظهر فرق بين العين المتحركة والعين الثابتة. فاستنتج الباحثون أن المهم تركيز خارجي للانتباه، لا الحركة.

ترد شابيرو بأن العين «الثابتة» لا تثبت فعلا، إذ تقوم بحركات دقيقة لا إرادية، وبأن نوبات التفريغ الانفعالي كانت في حالة التثبيت ثلاثة أضعافها في حالة الحركة. الملاحظة الأولى وجيهة عصبيا، لكنها تجعل الفرضية عصية على الدحض: إن تساوت العين الثابتة والمتحركة قيل إن الثابتة تتحرك أيضا. والملاحظة الثانية أنفع للعيادة، وتستحق دراسة مستقلة.

ويضيف فان دن هوت وإنغلهارد سنة 2012 أن الحركات العمودية تعطي أثر الأفقية، وأن مهام لا حركة فيها للعين تعطيه أيضا، ما دامت تُثقل الذاكرة العاملة. فكلمة «ثنائي» في الاسم تاريخية أكثر منها وصفا للآلية.

فرضية الذاكرة العاملة: الدماغ لا يحمل كل شيء معا

الذاكرة العاملة (working memory) هي الحيّز الذي نحتفظ فيه بالمعلومة لحظة استعمالها، كمن يجمع ثمن المشتريات في رأسه قبل الوصول إلى صندوق المحل. وسعتها محدودة. وفي نموذج آلان بادلي لها مكوّن يحمل الصور الذهنية يسمى المفكرة البصرية المكانية، ومكوّن للأصوات والكلمات، ومنفّذ مركزي يوزّع الانتباه.

فرضية الذاكرة العاملة بسيطة: حين يمسك العميل صورة الذكرى ويتابع بعينيه يد المعالج في الوقت نفسه، تتنافس المهمتان على السعة نفسها، فتبهت الصورة وتخف شحنتها. ثم تُخزَّن الذكرى من جديد على هذه الهيئة المخففة، فتعود في المرة التالية أقل حدة، وهي فكرة تتصل بما يسمى إعادة تثبيت الذاكرة. ويشبه ذلك من يحاول أن يستحضر وجها بدقة وهو يحسب في رأسه عملية طويلة: يتشوش الوجه لأن السعة نفسها مشغولة بأمرين.

بدأت الفرضية بورقة أندرادي وكافانا وبادلي سنة 1997. طلب الباحثون من مشاركين أصحاء أن يتخيلوا صورا محايدة وسلبية، فكانت الصور أقل وضوحا مع حركات العين، ومع مهمة نقر مكاني لا حركة فيها للعين. ولم يظهر انخفاض الانفعال بانتظام إلا حين صارت المادة ذكريات شخصية. ثم وجد غانتر وبودنر سنة 2008 أن الحركات العمودية تساوي الأفقية، وأن ترديد ما يُسمع والرسم يُضعفان الذكرى أيضا، وأن الفائدة أكبر عند من سعة ذاكرتهم العاملة أصغر.

لكن تفاصيل الفرضية لم تصمد كلها. فقد تنبأت بأن ضبط سرعة الحركة على سعة كل فرد يزيد الأثر، ولم تجد دراسة فان سخي وزملائه سنة 2016 ما يسند ذلك. وتذكر شابيرو تجربة لم تجد فرقا بين لعبة «تتريس» وحركات العين، مع أن اللعبة أثقل على الذاكرة. وجمع ميرتنس وزملاؤه سنة 2021 ثلاثا وخمسين دراسة مخبرية، فوجدوا أن المهمة المزدوجة تُضعف وضوح الذكريات السلبية والإيجابية معا. الأثر إذن غير انتقائي، وهو تذكير بأن الأداة لا تعرف وحدها ما يجب أن يبهت. ولمن يريد معرفة كيف تُقاس سعة هذه الذاكرة عند الطفل، فصّلنا ذلك في اختبار تسلسل الحروف والأرقام في وكسلر.

تفسيران آخران: الاستجابة التوجيهية ونوم حركة العين السريعة

التفسير الثاني هو الاستجابة التوجيهية (orienting response)، أي منعكس «ما هذا؟» الذي وصفه بافلوف: انتباه قصير إلى مثير جديد يعقبه هدوء ما دام المثير غير مهدد. اقترح أرمسترونغ وفون سنة 1996 أن يد المعالج تستثير هذا المنعكس، فيهدأ الجسم ويبقى الانتباه على الذكرى بدل تجنبها، وتسجّل الدراسات التي تعرضها شابيرو انخفاضا في نبض القلب وفي التوصيل الجلدي أثناء الحركات. لكن غانتر وبودنر وجدوا في تجربتهم الأولى أن الحركات رفعت الاستثارة، وهذا عكس ما يتنبأ به هذا التفسير. (وللانتباه نفسه وأنواعه مقال مستقل: الانتباه في علم النفس.)

والتفسير الثالث أقدمها: افترضت شابيرو في بداياتها أن الحركات تشبه ما يحدث في نوم حركة العين السريعة (REM)، حين تُعالَج الذكريات الانفعالية. واقترح عالم الأعصاب ستيكغولد سنة 2002 آلية لذلك. لكن شابيرو نفسها تقر بأنه لا دليل مباشرا بعد على معالجة شبيهة بهذا النوم أثناء اليقظة.

وتخلص شابيرو إلى أن التفسيرات الثلاثة صحيحة معا، وتعمل في مراحل مختلفة من المعالجة. هذا حل مريح نظريا، لكنه يجمع الفرضيات بدل أن يختار بينها، فيصعب اختباره. والأرجح أن الذاكرة العاملة تفسر ما يحدث للصورة، ويبقى معلقا سؤال كيف تظهر عند العميل أفكار جديدة تلقائيا. وهذا ما يحاول نموذج المعالجة التكيفية للمعلومات أن يجيب عنه.

لماذا لا تجرّبه وحدك؟

نعود إلى سمير وتطبيقه. تكتب شابيرو أنه «من الصعب، إن لم يكن مستحيلا» أن يخوض المرء علاجا عميقا كاملا دون معالج، وأنها لا توصي بتعليم العملاء استعمال حركات العين وحدهم. والسبب أن لا أحد يعرف مسبقا بماذا ترتبط الذكرى المستهدفة: اضطراب يبدو بسيطا قد تكون جذوره ذكرى طفولة شديدة الإيلام، فتنفتح في منتصف الليل دون من يعين على إغلاقها. وتضيف أن تطبيقات الهاتف لا تصلح أصلا، لأن الشاشة أضيق من مدى الحركة المطلوب.

والذي يحدد ماذا يُستهدف ومتى يُتوقف هو البروتوكول والمعالج، لا حركة العين. ما يحتاجه سمير إذن موعد مع مختص، ثم علاج بخطة.

متى تستشير مختصا؟

استشر طبيبا نفسيا أو أخصائيا نفسانيا إذا استمرت الصور المقتحمة أو الكوابيس أكثر من شهر بعد حدث صادم، أو صرت تتجنب أماكن وأشخاصا يذكّرونك به، أو اضطرب نومك وعملك. وتجد العلامات بالتفصيل في مقال فهم اضطراب ما بعد الصدمة PTSD. ولا يمارس EMDR إلا مختص مرخص له تلقى تكوينا معتمدا في هذا العلاج ويعمل تحت إشراف. وإن كانت لديك حالة صرع فأخبر المعالج بها قبل البدء، فشابيرو توصي بإعلام هؤلاء العملاء. وإن راودتك أفكار بإيذاء نفسك فاتصل فورا بالحماية المدنية على الرقم 14 أو توجه إلى أقرب مصلحة استعجالات.

أسئلة شائعة

هل يحتاج علاج EMDR إلى جهاز؟

لا. يكفي في الغالب أن يحرّك المعالج يده أمام عيني العميل، والأجهزة وسائل مساعدة لبعض الحالات لا تحل محله.

هل النقر بديل مساوٍ لحركات العين؟

الأدلة المتاحة تقول لا. تفوقت حركات العين على الأصوات في دراسات مقارنة، والنقر والأصوات بقيا بديلين لمن لا تناسبه الحركات، كمن لديه إعاقة بصرية.

هل تنفع حركات العين العمودية؟

في المخبر، نعم. أعطت الحركات العمودية أثر الأفقية في تجارب غانتر وبودنر وفان دن هوت وإنغلهارد. أما في العيادة فتستعملها شابيرو للتهدئة أكثر من المعالجة.

هل يمكنني استعمال تطبيق EMDR على الهاتف؟

لا ننصح بذلك. صاحبة الطريقة نفسها لا توصي بالاستعمال الذاتي لحركات العين، وترى أن شاشة الهاتف لا تصلح لها أصلا.

المراجع

• Andrade, J., Kavanagh, D., & Baddeley, A. (1997). Eye-movements and visual imagery: A working memory approach to the treatment of post-traumatic stress disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36(2), 209-223. https://doi.org/10.1111/j.2044-8260.1997.tb01408.x
• Cuijpers, P., van Veen, S. C., Sijbrandij, M., Yoder, W., & Cristea, I. A. (2020). Eye movement desensitization and reprocessing for mental health problems: A systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 49(3), 165-180. https://doi.org/10.1080/16506073.2019.1703801
• Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2008). How eye movements affect unpleasant memories: Support for a working-memory account. Behaviour Research and Therapy, 46(8), 913-931. https://doi.org/10.1016/j.brat.2008.04.006
• Hase, M. (2021). The structure of EMDR therapy: A guide for the therapist. Frontiers in Psychology, 12, 660753. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.660753
• Lee, C. W., & Cuijpers, P. (2013). A meta-analysis of the contribution of eye movements in processing emotional memories. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(2), 231-239. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2012.11.001
• Mertens, G., Lund, M., & Engelhard, I. M. (2021). The effectiveness of dual-task interventions for modulating emotional memories in the laboratory: A meta-analysis. Acta Psychologica, 220, 103424. https://doi.org/10.1016/j.actpsy.2021.103424
• National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Post-traumatic stress disorder (NICE guideline NG116), recommendation 1.6.20. https://www.nice.org.uk/guidance/ng116
• Sack, M., Zehl, S., Otti, A., Lahmann, C., Henningsen, P., Kruse, J., & Stingl, M. (2016). A comparison of dual attention, eye movements, and exposure only during eye movement desensitization and reprocessing for posttraumatic stress disorder: Results from a randomized clinical trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 85(6), 357-365. https://doi.org/10.1159/000447671
• Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures (3rd ed.). Guilford Press. (الفصل 3، والفصل 9 «Self-Directed Use of Bilateral Stimulation»، والفصل 12.)
• van den Hout, M. A., & Engelhard, I. M. (2012). How does EMDR work? Journal of Experimental Psychopathology, 3(5), 724-738. https://doi.org/10.5127/jep.028212
• van den Hout, M. A., Rijkeboer, M. M., Engelhard, I. M., Klugkist, I., Hornsveld, H., Toffolo, M. J. B., & Cath, D. C. (2012). Tones inferior to eye movements in the EMDR treatment of PTSD. Behaviour Research and Therapy, 50(5), 275-279. https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.02.001
• van Schie, K., van Veen, S. C., Engelhard, I. M., Klugkist, I., & van den Hout, M. A. (2016). Blurring emotional memories using eye movements: Individual differences and speed of eye movements. European Journal of Psychotraumatology, 7, 29476. https://doi.org/10.3402/ejpt.v7.29476