مقياسا SUD وVoC: كيف يقيس المعالج تقدم جلسة EMDR؟

حالة مفترضة: ياسين أخصائي نفساني شاب في عيادة متعددة الخدمات بسطيف، يعرض على مشرفته الأستاذة سعاد ملف جلسة EMDR مع سائق أجرة تعرض لسطو ليلي. في أول الجلسة قدّر السائق ضيقه بثمانية، وفي آخرها بصفر، وقفز تصديقه لعبارة «أنا قادر على حماية نفسي» من ثلاثة إلى سبعة. ياسين مسرور. المشرفة تسأله سؤالا واحدا: «كيف عرفت أن الصفر صفر؟».

الجواب المختصر: مقياس SUD (Subjective Units of Disturbance، الوحدات الذاتية للضيق) يطلب من العميل رقما من 0 إلى 10 يعبّر عن شدة الضيق الذي يحسه الآن وهو يستحضر الذكرى. ومقياس VoC (Validity of Cognition، صدق المعرفة) يطلب رقما من 1 إلى 7 يعبّر عن مدى صدق العبارة الإيجابية في إحساسه، لا في منطقه. كلاهما مؤشر يتابع به المعالج تقدم الجلسة، لا اختبار نفسي مقنن. وللأول دراسة صدق واحدة داخل EMDR، وللثاني لا شيء تقريبا من الدراسات المستقلة. وسؤال المشرفة في محله.

مقياس SUD: كم يزعجك هذا الآن؟

أصل المقياس في العلاج السلوكي. تنسبه شابيرو إلى جوزيف وولبي وكتابه عن العلاج بالكف المتبادل الصادر سنة 1958، وهو المقياس نفسه الذي يُستعمل في التعرض التدريجي، كما شرحنا في مقال العلاج بالتعرض. وما زال يُستعمل في العلاج المعرفي السلوكي للقلق، ومن ذلك دراسة بنجامين وزملائها سنة 2010 التي تتبعت تقديرات الضيق عند 99 طفلا ومراهقا لديهم اضطرابات القلق أثناء جلسات التعرض.

وفي EMDR يُطلب الرقم في مرحلة التقييم، بعد أن يستحضر العميل صورة الذكرى ومعتقده السلبي ويسمّي انفعاله. والصفر يعني لا ضيق أو حيادا، والعشرة أشد ضيق يمكن تخيله. وتؤكد شابيرو ثلاثة أمور يغفل عنها المبتدئ.

الأول أن المطلوب شدة الضيق الآن، لا يوم الحدث. فالهدف العلاجي هو ما بقي مختلا، وذكرى آلمت كثيرا ثم هدأت لا تحتاج إلى معالجة.

والثاني أن الرقم يخص الضيق الكلي، لكن على العميل أن يسمّي الانفعال. فالرقم قد يثبت والانفعال يتغير من الغضب إلى الحزن، وقد يرتفع: قلق بدرجة ثلاثة قد يصير حزنا بدرجة سبعة. ومن تابع الأرقام وحدها ظن أن شيئا لم يتحرك، أو أن الأمر ساء، والمعالجة جارية.

والثالث أن الهدف في مرحلة إزالة الحساسية صفر أو واحد، أو مستوى «مناسب بيئيا»، أي ملائم لظروف العميل الحقيقية. فالحزن على والد توفي لا يُنتظر أن يبلغ الصفر، والخوف من معتد ما زال طليقا خوف مشروع لا يُعالَج بالجلسات بل بالاحتياطات.

مقياس VoC: هل تصدّق الجملة بقلبك أم بعقلك؟

وضعته شابيرو في دراستها الأولى سنة 1989: مقياس من سبع درجات، 1 تعني «خاطئة تماما» و7 «صحيحة تماما». يُطبَّق على المعرفة الإيجابية، أي العبارة التي يفضّل العميل أن يعتقدها عن نفسه، مثل «أنا قادر على حماية نفسي» في حالة السائق. والمعيار هو الإحساس الداخلي لا التحليل العقلي. وتشرح شابيرو ذلك بأننا نعرف أحيانا شيئا برؤوسنا ونحسه بأحشائنا على نحو آخر.

ولتقديره الأول وظيفتان: خط أساس، وفحص للعبارة نفسها. فتقدير بواحد كثيرا ما يدل، عندها، على أن العبارة تمنٍّ لا هدف، فتُراجع منطقا وملاءمة. وفي مرحلة التثبيت يُطلب الوصول إلى سبعة، أو إلى ما يناسب بيئيا. فإن وقف العميل عند خمسة أو ستة سأله المعالج عما يمنعه، وقد يكشف الجواب معتقدا حاجزا يحتاج إلى عمل خاص، أو سببا واقعيا كخطر لم يزل بعد. وتنبه رويل وكير إلى حالة أخرى: ضيق مرتفع جدا مع تصديق مرتفع للعبارة الإيجابية، فالأرقام «لا تتوافق»، والأرجح أن العميل قدّر بعقله لا بإحساسه.

ماذا نعرف عن صدق المقياسين؟

القليل، وهذا يجب أن يقال. الدراسة الوحيدة عن صدق مقياس SUD داخل EMDR هي دراسة كيم وباي وبارك سنة 2008. راجع الباحثون سجلات 61 مريضا عولجوا بـEMDR، فوجدوا أن تقدير الضيق في بداية الجلسة الأولى ارتبط بشدة الاكتئاب وقلق الحالة وأثر الحدث المقيس باستبيانات، وأن تقديره في نهاية الجلسة الأولى ارتبط بتقدير الطبيب للتحسن عند انتهاء العلاج. واستنتجوا أن للمقياس خصائص قياسية جيدة.

نعم، هذه بداية مشجعة. لكنها دراسة واحدة، على سجلات مركز واحد، وبنتائج ارتباطية. ولا تقول شيئا عن ثبات الرقم إن أُعيد السؤال بعد دقائق، ولا عن معنى الفرق بين أربعة وخمسة. وتلاحظ كييمبا وأوريلي سنة 2020، في دراستهما لتسجيلات 28 جلسة تقييم أولى للأطفال، أن هذا المقياس منتشر في كل مكان وأن البحث فيه قليل، وأن سوء الفهم بين الطفل والمختص حول معنى الأرقام يتكرر.

أما مقياس VoC فلم نجد في المراجع المتاحة دراسة مستقلة عن صدقه أو ثباته. سنده الفعلي أنه ورد في دراسة شابيرو الأولى، وكثرة استعماله في العيادة والبحث. وهذا ليس عيبا في ذاته، فالمقياس وُضع للمتابعة داخل الجلسة لا للتشخيص. لكنه عيب حين يُقدَّم رقمه دليلا على نجاح العلاج.

ضغط الإبلاغ الذاتي: حين يريد العميل أن يرضي معالجه

نعود إلى سؤال المشرفة. الرقمان كلاهما يقولهما العميل عن نفسه، والعميل إنسان يريد أن «يحسن الأداء». تكتب شابيرو أن بعض العملاء يبلغون بانخفاض ضيقهم كذبا ليفعلوا الأمر «كما ينبغي»، أو ليرضوا المعالج، أو لينهوا الجلسة. والثمن أن يتصاعد الضيق بين الجلسات بلا سند. ولذلك توصي باتفاق صريح على قول الحقيقة، وبأن يُفهم العميل أن المعالج يريد الرقم الصحيح أيا كان.

وفي الملحق C من كتاب شابيرو يذهب آلن روبن أبعد. يقول إن ملاحظة تحسن لافت في أرقام SUD وVoC داخل الجلسة لا تكفي لإثبات أثر العلاج. ويذكر أن منتقدين لبعض دراسات EMDR رأوا أن العملاء يشعرون بضغط داخلي ليبلغوا عن ضيق منخفض وتصديق مرتفع بعد الجلسة، لأنهم يُنتظر منهم ذلك، ولأن خلافه قد يخيّب المعالج أو يُظهرهم فاشلين. والحل عنده أن تُكمَّل الأرقام بمقاييس مقننة مستقلة. وتذكر شابيرو منها مقياس أثر الحدث المعدل (IES-R)، يملؤه العميل قبل العلاج ثم بعد أسبوع من الجلسة.

ونضيف ملاحظة من ميداننا، نقدمها فرضية لا نتيجة. في ثقافة يُحترم فيها «الطبيب» ويقال له «الحمد لله، راني مليح» حتى والمرء متعب، يُتوقع أن يكون هذا الضغط أقوى. فالرقم المنخفض في آخر جلسة لا يعني الكثير دون سؤال مفتوح، وملاحظة للجسد، ومقياس مقنن في الأسبوع التالي.

هذا ما قالته الأستاذة سعاد لياسين: الصفر معطى جيد، لكنه شهادة طرف واحد. لا يُحكم بها وحدها.

ليسا أداة تقييم ذاتي

قد تغري بساطةُ المقياسين القارئَ بأن يقيس بهما ذكرياته في البيت. لا معنى لذلك. فالرقمان يكتسبان معناهما من بنية الجلسة: ذكرى محددة، ومعتقد مصاغ بعناية، وانفعال مسمّى، ومعالج يقرأ ما وراء الرقم. واستحضار الذكرى المؤلمة دون هذا الإطار قد يزيدها حدة. ولمن يريد فهم مكانهما في العلاج كله، يعرض مقال تقنية EMDR لعلاج الصدمة المراحل الثماني، ويشرح ملخص كتاب EMDR لشابيرو مرحلة التقييم بالتفصيل. أما كيف تُصاغ العبارة السلبية ومقابلها الإيجابي، فهو موضوع مقال المعتقدات السلبية عن الذات بعد الصدمة.

متى تستشير مختصا؟

إذا كانت ذكرى حدث صادم ما زالت تثير فيك ضيقا شديدا بعد أكثر من شهر، مع كوابيس أو تجنب أو اضطراب في النوم والعمل، فاستشر طبيبا نفسيا أو أخصائيا نفسانيا. ولا يمارس EMDR إلا مختص مرخص له تلقى تكوينا معتمدا في هذا العلاج. وللمختصين: استعمال المقياسين في الممارسة يُتعلَّم في التكوين وتحت الإشراف، لا من مقال. وفي حالة أفكار بإيذاء النفس، اتصل فورا بالحماية المدنية على الرقم 14.

أسئلة شائعة

ما الفرق بين مقياس SUD ومقياس VoC؟

مقياس SUD يقيس شدة الضيق الآن من 0 إلى 10، ويُنتظر أن ينخفض. ومقياس VoC يقيس صدق العبارة الإيجابية كما تُحَس من 1 إلى 7، ويُنتظر أن يرتفع.

هل يجب أن يبلغ مقياس SUD الصفر؟

ليس دائما. الهدف صفر أو واحد، أو مستوى مناسب لظروف العميل الحقيقية، كحزن مشروع على متوفى.

هل مقياس SUD مقياس مقنن؟

هو مقياس تقدير ذاتي بسيط. له دراسة صدق واحدة داخل EMDR على 61 مريضا، ولا يغني عن المقاييس المقننة في تقييم النتائج.

هل يُستعمل مقياس SUD مع الأطفال؟

يُستعمل في التقييم والعلاج، لكن دراسة كييمبا وأوريلي بيّنت أن سوء الفهم حول معنى الأرقام شائع معهم، فيحتاج الطفل إلى شرح وأمثلة.

المراجع

• Benjamin, C. L., O’Neil, K. A., Crawley, S. A., Beidas, R. S., Coles, M., & Kendall, P. C. (2010). Patterns and predictors of subjective units of distress in anxious youth. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38(4), 497-504. https://doi.org/10.1017/S1352465810000287
• Kim, D., Bae, H., & Park, Y. C. (2008). Validity of the Subjective Units of Disturbance Scale in EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 2(1), 57-62. https://doi.org/10.1891/1933-3196.2.1.57
• Kiyimba, N., & O’Reilly, M. (2020). The clinical use of Subjective Units of Distress scales (SUDs) in child mental health assessments: A thematic evaluation. Journal of Mental Health, 29(4), 418-423. https://doi.org/10.1080/09638237.2017.1340616
• Royle, L., & Kerr, C. (2010). Integrating EMDR into your practice. Springer Publishing. (الفصل 4.)
• Rubin, A. (2018). Empirically evaluating EMDR without a control group: A step-by-step guide for EMDR therapists. In F. Shapiro, Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy (3rd ed., Appendix C). Guilford Press.
• Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures (3rd ed.). Guilford Press. (الفصول 1 و4 و5 و6 و8.)
• Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford University Press. (ذُكر عن شابيرو.)